Kostenerstattung bei IVF in der PKV - Voraussetzungen, Anzahl Kinder, Anzahl Versuche, Altersgrenzen, nichteheliche Lebensgemeinschaft - www.kinderwunschanwalt.de

22.10.20073012 Mal gelesen

Die Voraussetzung der Kostenerstattung in der PKV basiert nicht – wie eben die der GKV und Beihilfe - auf einem gesetzlich normierten Anspruch, sondern auf einem vertraglichen Anspruch gegenüber dem privaten Krankenversicherer. Soweit hier seit geraumer Zeit die dahingehenden Versicherungsbedingungen vom jeweiligen Versicherer nach eigenen marktlichen und versicherungstechnischen Ausrichtungen frei gestaltet werden können, sind die jeweiligen Versicherungsbedingungen im Einzelfall genau zu studieren. Da PKV-Verträge jedoch langfristig eingegangen werden – auch nach eingeschränkter Übertragbarkeit der Rückstellungen wohl regelmäßig noch ein Leben lang – finden sich aktuell vornehmlich die Regelungen der des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen e.V. seinerzeit entworfenen Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK).

Danach sind die Kosten einer „medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit …“ zu erstatten (so § 1 MB/KK).

Soweit der Bundesgerichtshof (BGH) zunächst die Kinderlosigkeit als behandlungsbedürftige Krankheit definiert hatte, war eine Kostenerstattung nach dem ersten Kind auch in der PKV nicht möglich. Mit Entscheidung vom 17.12.1986 bestimmte der BGH allerdings nunmehr die „Sterilität (…) als eigene Krankheit“.   Dort heißt es in den Entscheidungsgründen, dass „die Fortpflanzungsfähigkeit für Ehepartner, die sich in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechtes gemeinsam für ein eigenes Kind entscheiden, eine biologisch notwendige Körperfunktion ist. Die nicht behebbare Unfruchtbarkeit (…) kann (…) zu seelischen Erkrankungen führen. Auch die organisch bedingte Sterilität als solche unabhängig von ihren konkreten körperlichen Krankheitsursachen ist als regelwidriger Körperzustand einzuordnen. In diesem Sinne ist der organbedingte sterile Ehepartner im Unterschied zu kinderlosen Eheleuten schlechterhin als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen….“

Dies hat der BGH dann nochmals mit Entscheidung vom 12.11.1997 bestätigt,  wonach „die nicht behebbare Unfruchtbarkeit oftmals für den sterilen Partner eine erhebliche Einschränkung seines Selbstwertgefühles bedeutet und zu schwerwiegenden Konflikten zwischen den Ehepartnern bis hin zu seelischen Erkrankungen führen kann. Auch die organisch bedingte Sterilität als solche – unabhängig von ihren konkreten körperlichen Krankheitsursachen – stellt deshalb einen regelwidrigen Körperzustand dar. In diesem Sinne ist der organisch bedingt sterile Ehepartner – im Unterschied zu kinderlosten Eheleuten schlechthin – als krank im Sinne des § 1 MB/KK (…) anzusehen.“

Dies kann nunmehr als gefestigte Rechtsprechung des BGH angenommen werden; bestätigt hat er dies etwa mit weiterer Entscheidung vom 03.03.2004;  dort führt er zur Sterilität nur noch im Rahmen eines obiter dictum aus.

Ein zweites Kind

Der entwickelten Dogmatik folgend entschied der BGH dann mit Urteil vom 21.09.2005,  das „das Ende der Kinderlosigkeit nicht zu einer Linderung oder gar Heilung der Unfruchtbarkeit führt. Die Sterilität besteht auch nach der Geburt eines Kindes fort“. Damit ist die Begrenzung auf ein Kind im Bereich der PKV nun höchstrichterlich gefallen.

Anzahl der Versuche

Soweit dann eine medizinische Erfolgsaussicht durch die Behandlung besteht (hier von über 15%) ist auch die Anzahl der Versuche im Bereich der PKV nicht mehr begrenzt. Auch die Anzahl der zu behandelnden Eizellen ist nicht begrenzt. Soweit der BGH ursprünglich bei Maßnahmen künstlicher Befruchtung nämlich stets betont hatte, dass das private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben unterstehe, der Versicherungsnehmer daher bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen müsse und der Versicherer jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten daher nicht zu erstatten habe,  hat er diese Begrenzung im Hinblick auf das unbeschränkte Leistungsversprechen des Versicherers – welches dieser ja vertraglich einschränken hätte können und in Zukunft wohl auch machen wird – nur noch auf besonders gravierende Einzelfälle beschränkt.  Mithin wird es in Zukunft darum gehen, diese Grenze der Belastbarkeit der Versichertengemeinschaft im Hinblick auf die Anzahl der Kinder und insbesondere im Hinblick auf die Anzahl der Versuche auszuloten.

Alter des Paares

Soweit die medizinische Erfolgsaussicht einer IVF/ICSI-Behandlung gegeben ist, besteht grundsätzlich keine starre Grenze im Bereich der PKV das Alter der zukünftigen Eltern betreffend. Gleichwohl wenden die Versicherer in der Regulierungspraxis hier - unzutreffend - regelmäßig die Grenzen des § 27a SGB V ein, obgleich § 1 MB/KK keine solche Grenze beinhaltet. Es kommt also maßgeblich auf die medizinische Prognose an.  Allerdings könnte es bei einer über 50jährigen Frau schon an einer Krankheit i.S.d. § 1 MB/KK mangeln, wenn Frauen in diesem Alter regelmäßig ihre Fruchtbarkeit verlieren; dann läge eine nicht krankheitsbedingte (Wunsch-)Behandlung vor, deren Kosten nicht zu erstatten sind.
 
Nichteheliche Lebensgemeinschaft

Im privaten Versicherungsverhältnis besteht gemäß § 1 MB/KK auch keine Beschränkung auf die eheliche Lebensgemeinschaft. Die Kosten einer IVF-Behandlung wären demnach auch bei einem nicht verheiratete Paar zu erstatten. Sterilität ist auch in einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft danach eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen.  Bei gleichgeschlechtlichen Paaren hingegen fehlt es schon offensichtlich an einer krankheitsbedingten Sterilität, so diese Sterilität naturgegeben ist.