Wenn Sie einen Antrag auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit stellen, wird der Versicherer zunächst Unterlagen insbesondere der behandelnden Ärzte anfordern und diese zur Prüfung des Leistungsfalles auswerten.
Die weiteren Handlungsmöglichkeiten des Versicherers sind dann aber begrenzt, denn in den Versicherungsbedingungen und dem einschlägigen Versicherungsvertragsgesetz (VVG), dort § 173 Abs. 1, ist geregelt, dass der Versicherer nach entsprechender Prüfung in Textform erklären muss, ob er seine Leistungspflicht anerkennt.
Der Versicherer hat also, jedenfalls wenn die Unterlagen zur Prüfung des Leistungsfalles ausreichen, folgende Möglichkeiten:
1.
Er kann die Leistung ablehnen, insbesondere weil er meint, dass die Voraussetzungen für die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht gegeben sind. Diese Leistungsablehnung betrifft regelmäßig die Fälle, in denen bereits von den behandelnden Ärzten eine dauerhafte Beeinträchtigung verneint wird.
2.
Der Versicherer muss hingegen ein Anerkenntnis abgeben, wenn nach Auswertung der Unterlagen die in seinen Versicherungsbedingungen geregelte Berufsunfähigkeit zu bejahen ist.
Häufig wird dieses bedingungsgemäß geschuldete Anerkenntnis aber auch - ggf. sogar mehrfach - zeitlich befristet. In diesem Fall ist eine genaue Prüfung erforderlich, ob die Möglichkeit einer mehrfachen Befristung überhaupt vorgesehen ist und ob ein sachlicher Grund für eine Befristung vorliegt.
Ferner gibt es Konstellationen, in denen der Versicherer die Leistung für einen zurückliegenden Zeitraum anerkennt, gleichzeitig aber weitere Leistungen für die Zukunft ablehnt. In diesen Fällen stützt der Versicherer seine Entscheidung regelmäßig auf ein dem Schreiben beigefügtes Gutachten eines medizinischen Sachverständigen. Er muss seine Entscheidung dabei nachvollziehbar in Textform darlegen. Ist die Entscheidung nicht nachvollziehbar, wird der Versicherer nicht von der Leistung frei und der Versicherungsnehmer hat weiterhin Anspruch insbesondere auf Zahlung der BU-Renten und Beitragsfreistellung.
3.
Schließlich ist es dem Versicherer in engen Grenzen gestattet, mit dem Versicherungsnehmer eine Vereinbarung über die Leistungspflicht zu treffen. In solchen Vereinbarungen wird vom Versicherer häufig zum Ausdruck gebracht, dass die Unterlagen für eine abschließende Entscheidung noch nicht aussagekräftig seien und weitere Zeit für eine Prüfung benötigt werde. Dem Versicherungsnehmer werden deshalb "aus Kulanz" bis zu einer endgültigen Entscheidung Leistungen versprochen.
Eine solche Vereinbarung ist indes unwirksam, wenn der Versicherer nach der Sach- und Rechtslage eigentlich ein Anerkenntnis hätte abgeben müssen und den Versicherungsnehmer nicht entsprechend aufgeklärt hat, so zuletzt auch der BGH in seiner Entscheidung vom 15.02.2017, IV ZR 280/15. Der Versicherer ist dann vielmehr so zu behandeln, als hätte er das eigentlich geschuldete Anerkenntnis abgegeben. Dies wiederum hat für den Versicherungsnehmer mehr als nur erhebliche Vorteile!
Fazit:
Die Reaktion des Versicherers ist nach alldem immer genau zu prüfen. Ein fehlerhaftes Vorgehen kann weitreichende, für den Versicherungsnehmer ausgesprochen günstige Folgen haben.
