Zunehmend ist zu beobachten, dass Privatkrankenversicherer (PKV) bei Kinderwunschbehandlungen mittels IVF oder IVF/ICSI mit Hinweis auf die Belastung der Versichertengemeinschaft weitere Kostenerstattung solcher Behandlungen über den dritten Versuch hinaus ablehnen. Das ist rechtlich falsch.
Soweit dem privaten Krankenversicherungsverhältnis ein Vertrag zugrunde liegt, kommt es alleine darauf an.
Danach allerdings verpflichtet sich der Versicherer nach den üblicherweise gültigen MB/KK Kosten einer "medizinisch notwendigen Heilbehandlung" zu erstatten. Dort findet sich keine Beschränkung der Anzahl der Versuche, noch ein Schutz der Versichertengemeinschaft vor solchen Kostenbelastungen. Soweit der BGH früher bei Maßnahmen künstlicher Befruchtung betont hatte, dass das private Versicherungsverhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben unterstehe, der Versicherungsnehmer daher bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und die Versichertengemeinschaft nehmen müsse und der Versicherer jedenfalls ganz unverhältnismäßige Kosten daher nicht zu erstatten habe, hat er diese Begrenzung im Hinblick auf das unbeschränkte Leistungsversprechen des Versicherers - welches dieser ja vertraglich einschränken hätte können - nur noch auf besonders gravierende Einzelfälle beschränkt;
so BGH mit Urteil vom 21.09.2005, Az. IV ZR 113/04.
Maßgeblich ist danach bei Kinderwunschbehandlungen nur noch die medizinische Erfolgsaussicht der Behandlung. Soweit diese von 15% und mehr besteht, ist auch die Anzahl der Versuche im Bereich der PKV nicht begrenzt. Es kommt also stets auf den Einzelfall an. Man sollte sich daher auf keinen Fall mit dem Verweis auf "max. 3 Versuche" abweisen lassen.
Auch in der GKV muss nicht zwingend nach dem dritten Versuch Schluss sein!
Soweit sich nämlich bei einem der nach § 27a SGB V von der GKV (zu 50%) zu leistenden Versuche eine Schwangerschaft eingestellt hat, die dann aber leider verloren geht, zählt dieser Versuch nicht und darf somit wiederholt werden.
Gerne prüfen wir hier Ihre individuelle Anspruchssituation, beraten Sie, vertreten Ihre Interessen gegenüber dem Versicherer oder setzen Ihre Ansprüche auch klageweise vor Gericht durch; bundesweit.
MESCHKAT & NAUERT www.kinderwunschanwalt.de
