Kostenerstattung bei IVF/ICSI: Körperprinzip der GKV vs. Verursacherprinzip in der PKV - www.kinderwunschanwalt.de -

05.11.20073351 Mal gelesen

Soweit der BGH vom regelwidrigen Körperzustand der Sterilität als Krankheit ausgeht, bedarf es aber auch notwendigerweise einer organisch bedingten Fortpflanzungsunfähigkeit. Die Krankheit liegt somit nicht bei dem Ehepartner vor, bei dem die Fortpflanzungsfähigkeit unbeeinträchtigt ist, dessen körperlicher Zustand sich gerade als regelgerecht, also als gesund darstellt. Damit aber sind vom privaten Versicherer auch nur die Kosten – dann aber insgesamt – zu übernehmen, die auf der Unfruchtbarkeit des Versicherungsnehmers basieren (= Verursacherprinzip), wohingegen im Bereich der GKV jeweils nur die Kosten hinsichtlich der körperbezogenen
Behandlungen des versicherten Mitgliedes ohne Verursacherrelevanz zu erstatten sind (= Körperprinzip).

Verursacherprinzip vs. Körperprinzip

Damit stellt sich kaum ein Problem, wenn beide (Ehe-) Partner gesetzlich versichert sind; hier werden und sind die Kosten im gesetzlichen Rahmen dann von der jeweiligen Krankenkasse zu übernehmen. Gleichermaßen stellt sich – abgesehen von der Höhe der Selbstbeteiligung – bei zwei Privatversicherten oder auch dem „Verursacher“ als Privatversichertem keine Erstattungsproblematik, als daß hier die Kosten nach dem Verursacherprinzip durch die Verursacher-PKV insgesamt zu erstatten sind.

Bei unterschiedlichen Versichertenkonstellationen allerdings ergeben sich erhebliche Probleme der Kostenerstattung. Soweit nämlich etwa die Frau als Verursacher GKV-versichert und der gesunde Mann PKV-versichert ist, werden lediglich die – wenn auch teureren – Kosten der Behandlung der Frau von der GKV übernommen. Die GKV der Frau zahlt mangels Körperbezogenheit und die PKV des Mannes mangels Verursachung die Kosten der Behandlung beim Mann jeweils nicht. Noch gravierender – und erheblich kostenrelevanter – stellt sich die Konstellation des GKV-versicherten Mannes als Verursacher und der PKV-versicherten gesunden Frau dar. Hier schlägt die Diskrepanz der beiden Erstattungsprinzipien voll zu Buche. Die GKV wird nun die – relativ geringen – Kosten ihres versicherten Mitglieds nach dem Körperprinzip erstatten. Kosten der gesunden Frau werden von der GKV (des Mannes) mangels Körperbezogenheit und von der PKV (der Frau) mangels Verursachung nicht erstattet.

Die extrakorporalen Kosten allerdings sind nach einer Entscheidung des BSG vom 03.04.2001 von der GKV (des Mannes) zu übernehmen. Danach sollen durch § 27a Abs. 3 SGB V allenfalls solche Maßnahmen von der Leistungspflicht der GKV ausgenommen werden, die tatsächlich unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen, nicht bei ihr versicherten Ehegatten, ausgeführt werden. Würde die Vorschrift nämlich zu eng ausgelegt werden, blieben bei den in der Praxis dominierenden Verfahren der extrakorporalen Befruchtung (IVF/ICSI) die wesentlichen Teile der („In-vitro-“) Behandlung von der Leistungspflicht ausgenommen, weil sie sich letztlich keinem der Ehegatten zuordnen lassen. Weiter ging – wohl in Anlehnung an die Entscheidung des BSG – dann das Sozialgericht Trier, das mit einer viel zitierten Entscheidung vom 10.02.2004 für die Konstellation „Mann GKV-versichert und Alleinverursacher, gesunde Frau PKV-versichert und beihilfeberechtigt“, auch die Kosten der auf die Ehefrau entfallenden Behandlungsmaßnahmen insgesamt (zu 50 %) der GKV des Mannes aufbürdete. In einer solchen Fallgestaltung entspreche es nach Ansicht des Gerichts nämlich dem „gesamten Sinn und Zweck der Vorschrift des § 27a SGB V, daß die GKV die gesamten Kosten der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
zu tragen habe. Die Frage der Kostenerstattung gerade letzterer – praktisch relevantester – Versichertenkonstellation bleibt allerdings einer höchstrichterlichen Überprüfung mangels dahingehender Entscheidungen nach wie vor vorbehalten; die bis dato oftmals von seiten der Versicherer durch zahlende Vergleiche – wie auch beim Urteil des SG Trier in II. Instanz geschehen – abgewendet wurden, da den einzelnen Versicherten selten an einer Grundsatzentscheidung, sondern an einer Kostenübernahme gelegen ist. 

Fazit

Durch die unterschiedlichen Versicherungsprinzipien der Körperbezogenheit in der GKV und der Verursacherbezogenheit in der PKV ergeben sich also erhebliche Lücken der Kostenübernahme bzw. Kostenerstattung, die allerdings nicht immer dort liegen, wo sie der leistungsverpflichtete Versicherer sich wünscht.