Wann kann ein niedergelassener Arzt die Sonderbedarfszulassung eines Konkurrenten anfechten?

23.06.20101404 Mal gelesen
Fraglich ist, ob der Vertragsarzt oder die Berufsausübungsgemeinschaft berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (z.B. Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Eine sog. Anfechtungsberechtigung besteht unter drei Voraussetzungen. 
 
(1.) Erst Voraussetzung ist, dass der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten.
 
Vorliegen muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und Einzugsbereichen vom anfechtenden und begünstigten Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt. Erforderlich ist im Regelfall zunächst die Darlegung des anfechtenden Arztes, welche Leistungen er anbietet und wie viele Patienten und welcher prozentuale Anteil seiner Patienten aus dem Einzugsbereich des dem Konkurrenten zugedachten Praxissitzes kommen. Hat er dies substantiiert vorgetragen, so obliegt es der zur Entscheidung berufenen Behörde, ihrerseits tätig zu werden und die erforderlichen weiteren Informationen über das (voraussichtliche) Leistungsspektrum und den (voraussichtlichen) Patientenkreis des Konkurrenten zu erheben. Näherer Darlegungen und Feststellungen zu den Leistungsspektren vom anfechtenden und konkurrierenden Arzt bedarf es indessen dann nicht, wenn das Vorliegen ins Gewicht fallender Überschneidungen ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Praxen der beiden Ärzte in derselben Stadt gelegen sind - jedenfalls soweit es sich nicht um eine so weitläufige handelt, wie es sehr große Städte sein können - und wenn beide Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind, wie dies z.B. bei der Augenheilkunde oder bei Internisten mit demselben Schwerpunkt oder derselben fakultativen Weiterbildung oder besonderer Fachkunde im Sinne von § 24 Satz 1 Buchst b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte der Fall ist. In solchen Fällen eines eng umgrenzten Tätigkeitsbereichs sind im Regelfall sowohl nähere Darlegungen des Drittanfechtenden als auch weitere Ermittlungen der zur Entscheidung berufenen Behörde zur Frage gleicher Leistungsspektren der Konkurrenten entbehrlich.
(2.) Zweite Voraussetzung ist, dass dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wird und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird.
Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung besteht gegenüber Fällen, in denen die durch eine Ermächtigung bzw Sonderbedarfszulassung bewirkte Öffnung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung in Frage steht, die Besonderheit, dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung also bereits grundsätzlich eröffnet ist. Daher ließe sich die Erfüllung des Merkmals der Teilnahmeeröffnung allenfalls unter dem Gesichtspunkt einer Erweiterung der Teilnahme begründen, wie dies der Senat für den Fall einer Ermächtigungserweiterung in Erwägung gezogen hat.
Das Merkmal einer Erweiterung der Teilnahmemöglichkeit setzt voraus, dass die Erweiterung auf einer Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen beruht, also nicht allein faktische Folge einer geänderten Situation - wie etwa die Eröffnung einer die Verkehrsanbindung der Praxis deutlich verbessernden U-Bahnhaltestelle in Praxisnähe - ist.
Eine Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch zu keiner rechtlichen Erweiterung des Kreises der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln darf. Zwar ist die Zulassung auf den jeweiligen Planungsbereich bezogen und wird für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz) erteilt (§ 95 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 24 Abs 1 Ärzte-ZV) ; zudem ist der Vertragsarzt gemäß § 24 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV verpflichtet, seine Sprechstunde am Vertragsarztsitz zu halten. Damit resultiert aus der Zulassung jedoch allein eine grundsätzliche Beschränkung des Tätigkeitsortes im Sinne einer Bindung der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an den Vertragsarztsitz. Eine Beschränkung des Kreises der möglichen Patienten - etwa auf solche, die am Praxissitz wohnen oder arbeiten - ist damit nicht verbunden. Das Recht der Versicherten auf freie Arztwahl (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V) ist nicht eingeschränkt; vielmehr steht es ihnen frei, Ärzte auch außerhalb ihres Wohn- oder Beschäftigungsortes in Anspruch zu nehmen. Dass Versicherte nach § 76 Abs. 2 Satz 1 SGB V etwaige Mehrkosten zu tragen haben, wenn sie nicht den nächsterreichbaren Vertragsarzt in Anspruch nehmen, führt zu keiner rechtlichen Beschränkung des Behandlerkreises. Spiegelbildlich zum Wahlrecht der Versicherten sind die Vertragsärzte nicht gehindert, alle Versicherten, die sie als Behandler gewählt haben, auch dann zu behandeln, wenn diese von auswärts kommen.
Erst recht kann dem Vertragsarztrecht bzw. dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kein Grundsatz der Art entnommen werden, dass dem bereits vor Ort tätigen Vertragsarzt kraft seiner Zulassung ein "Erstzugriffsrecht" auf die dort (bzw. im Planungsbereich) wohnenden oder arbeitenden gesetzlich krankenversicherten Patienten zusteht. Soweit die Klägerin auf ein solches "Erstzugriffsrecht" abhebt, beschreibt sie damit eine feste Patienten-Arzt-Zuordnung, wie sie faktisch unter der Geltung einer Zulassung nach Verhältniszahlen bestanden haben mag. Solche Verhältnisse bestehen jedoch nicht mehr. Potentielle Patienten einer Zweigpraxis sind rechtlich nicht gehindert, den Filialarzt schon vor Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung an seinem Stammsitz in Anspruch zu nehmen, etwa weil er einen besonders guten Ruf hat oder der Stammsitz verkehrsgünstig gelegen ist. Ebenso ist umgekehrt kein Versicherter verpflichtet, den nunmehr an seinem Wohn- oder Beschäftigungsort partiell praktizierenden Filialarzt in Anspruch zu nehmen. Die Zweigpraxisgenehmigung bewirkt somit keine rechtliche Erweiterung des Kreises der für eine Behandlung in Frage kommenden Versicherten, sondern allein eine faktische Verbesserung des Marktzugangs.
Das Vorliegen einer Erweiterung der Teilnahme könnte allenfalls insoweit erwogen werden, als aufgrund der Zweigpraxisgenehmigung die strikte Bindung an den Vertragsarztsitz entfällt, mithin der Kreis der Orte, an denen der Vertragsarzt zulässigerweise seine Tätigkeit entfalten darf, erweitert wird (wie dies auch durch die Definition der "Zweigpraxis" als "genehmigter weiterer Tätigkeitsort des Vertragsarztes oder Nebenbetriebsstätte eines Medizinischen Versorgungszentrums" in § 1a Nr 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä> deutlich wird). Dieser Umstand allein reicht jedoch nicht aus, um das Merkmal einer Teilnahmeeröffnung bzw. -erweiterung zu erfüllen. Nach der Rechtsprechung des Senats kommt es ? zur Abgrenzung von der für eine Anfechtungsberechtigung irrelevanten Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs - entscheidend darauf an, ob das in Rede stehende Recht mit einer Statusgewährung verbunden ist, der besondere Grundrechtsrelevanz zukommt . Eine Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch nicht zu einer Statusgewährung in diesem Sinne, denn die eigentliche Statusgewährung wird durch die Zulassung vermittelt. Die Zweigpraxisgenehmigung ist akzessorisch und untrennbar mit dem Zulassungsstatus verbunden und entfällt mit dem Ende der Zulassung
Zu berücksichtigen ist, dass die üblicherweise mit einer Übertragung von Kompetenzen auf die Zulassungsgremien verbundenen Gesichtspunkte im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung nicht gegeben seien. Den von Zulassungsgremien zu treffenden Entscheidungen sei gemeinsam, dass sie statusbegründenden bzw. -beendenden Charakter hätten und dass durch sie der Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Personen und Institutionen sowie die Ausübungsformen der vertragsärztlichen Tätigkeit festgelegt würden. Diese Gesichtspunkte träfen für die Genehmigung zur Abhaltung von Sprechstunden außerhalb des Praxissitzes nicht zu, weil dadurch der Kreis der Vertragsärzte nicht erweitert und der Status des Vertragsarztes nicht berührt werde. Dies gilt auch für Zweigpraxisgenehmigungen nach neuem Recht, die im Regelfall - wenn Stammsitz und Zweigpraxis im Bezirk derselben KÄV liegen - ebenfalls nicht von den Zulassungsgremien, sondern von den KÄVen erteilt werden.
 
 
 
(3.) Dritte Voraussetzung ist, dass der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist.
 
Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird.  Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung besteht - wie dargelegt - gegenüber den bislang entschiedenen Fällen die Besonderheit, dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung mithin auch ohne die Genehmigung bereits eröffnet ist. Daher ist nicht der aus der Zulassung resultierende Status zur Gegenüberstellung geeignet. Vielmehr bedarf es - da auch das Konkurrenzverhältnis allein aus der Zweigpraxisgenehmigung resultiert - der Prüfung, ob die durch diese Genehmigung eingeräumte Rechtsposition gegenüber derjenigen der am Ort der beabsichtigten Zweigpraxis zugelassenen Vertragsärzte nachrangig ist.
 
Ein etwaiges Vorrang-Nachrang-Verhältnis muss sich dabei wegen des damit verbundenen Eingriffes in die grundsätzlich bestehende Wettbewerbsfreiheit aus dem Gesetz selbst ergeben. Die Rechtsordnung gewährt bei der Ausübung beruflicher Tätigkeiten grundsätzlich keinen aus Art 12 Abs. 1 GG herzuleitenden Schutz vor Konkurrenz. Die Wettbewerbsposition und die Erträge unterliegen grundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je nach den Marktverhältnissen.. Demgemäß haben Marktteilnehmer regelmäßig keinen Anspruch darauf, dass die Wettbewerbsbedingungen für sie gleich bleiben, insbesondere nicht darauf, dass Konkurrenten vom Markt fernbleiben. Etwas anderes gilt (nur) dann, wenn eine Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt erhebliche Konkurrenznachteile zur Folge hat, und diese im Zusammenhang mit staatlicher Planung und Verteilung der Mittel steht. Maßstab für die Frage des Nachrangs ist ausgehend vom Verhältnis der einem Krankenhausarzt erteilten Ermächtigung zur Zulassung der Umstand, ob der konkurrierende Status nur bei Vorliegen eines noch bestehenden Versorgungsbedarfs erteilt wird und die Erteilung somit im allgemeinen Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolgt. Dies kommt im Gesetz bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes nach § 116 Satz 2 SGB V durch die Formulierung "soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten" ohne diese "nicht sichergestellt" ist und bei Sonderbedarfszulassungen durch die Wendung zum Ausdruck, dass diese "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind" (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V) . Nichts anderes gilt für Ermächtigungen nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, die nur erteilt werden dürfen, sofern sie notwendig sind, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Ermächtigungen wie auch Sonderbedarfszulassungen kommen somit - vom Sonderfall des § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV abgesehen - nur dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten nicht gewährleistet ist, also ein quantitativer oder qualitativer Versorgungsbedarf besteht
 
In § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV, der die Voraussetzungen für die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung normiert, findet sich keine dem auch nur annähernd gleichwertige Aussage. Danach setzt eine Zweigpraxisgenehmigung nur voraus, dass ("wenn und soweit") die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird . Im Gegensatz zu Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen erfordert die Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung damit nicht zwingend das Bestehen einer ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern lediglich eine "Verbesserung" der Versorgung. Unabhängig davon, was konkret unter einer "Verbesserung" der Versorgung zu verstehen ist, ist dieser Begriff jedenfalls nicht in dem Sinne auszulegen, dass er eine - den Anforderungen an Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen vergleichbare - Bedarfsprüfung erfordert. Damit ist zugleich kein Raum für die Annahme eines Vorrangs der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte. Bereits nach dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV sind Zweigpraxisgenehmigungen nicht davon abhängig, ob in dem betroffenen Planungsbereich ein den Kriterien der Bedarfsplanung vergleichbarer nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht. Die in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV verwendete Formulierung "Verbesserung" der Versorgung umfasst sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die (weitere) Verbesserung einer zumindest dem Grunde nach gedeckten oder bereits an sich über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Es wäre zumindest ungewöhnlich, wenn der Gesetzgeber an Stelle der sonst gebräuchlichen Formulierungen (siehe oben) den Begriff der "Verbesserung" verwendet hätte, um eine Bedarfsprüfung vorzugeben. Hätte der Gesetzgeber auch bezüglich des Ortes der Filialtätigkeit eine Berücksichtigung bedarfsplanerischer Gesichtspunkte gewollt, so hätte er dies durch entsprechende Formulierungen oder Bezugnahmen sicherstellen können. So ist etwa die Verpflichtung der KÄVen, Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu verbessern, ausdrücklich unter den Vorbehalt "entsprechend den Bedarfsplänen" gestellt worden.
Auch den Gesetzesmaterialien lässt sich ein etwaiger Wille des Gesetzgebers, den Vorrang der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte zu wahren, nicht entnehmen. Vielmehr dient die Gesetzesänderung ausdrücklich dem Zweck, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarztrecht nachzuvollziehen Ausweislich der Gesetzesbegründung setzt der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar ist. Abgestellt wird also entscheidend auf den Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz. Allenfalls insoweit haben auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung gefunden; am Ort der Zweigpraxis spielen sie nach der Gesetzesbegründung hingegen keine Rolle. Soweit im dortigen Klammerzusatz auch auf die Bedarfsplanung Bezug genommen wird, betrifft auch dies erkennbar allein die Sicherstellung der Versorgung am Stammsitz, wie sich aus den genannten Vorschriften ergibt .
 
Für Vorrang der Vertragsärzte, die ihren Vertragsarztsitz am Ort der beabsichtigten Zweigpraxis oder in deren räumlichen Umfeld haben, findet sich mithin im Gesetz kein Anhalt. Auch der Gesichtspunkt, dass es sich bei der Zweigpraxisgenehmigung um ein aus der bestehenden Zulassung abgeleitetes Recht handelt, spricht dafür, den bereits am Ort zugelassenen und den an einer Filialtätigkeit interessierten Arzt als gleichrangig zu behandeln. Daher kommt § 24 Abs 3 Ärzte-ZV unter keinem Gesichtspunkt eine drittschützende Wirkung in dem Sinne zu, dass von der Zweigpraxisgenehmigung betroffene Konkurrenten befugt sind, diese Entscheidung gerichtlich anzufechten. Das Merkmal einer Verbesserung der Versorgung lässt - ebenso wie spiegelbildlich der Gesichtspunkt, dass keine Verschlechterung der Versorgung am Stammsitz eintreten darf - im Gegenteil erkennen, dass die Zweigpraxisgenehmigung primär den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt ist Dass die unterbliebene Einbeziehung bedarfsplanerischer Gesichtspunkte in den Normtext nicht auf einem gesetzgeberischen Versehen beruht, sondern der Gesetzgeber in § 24 Abs 3 Ärzte-ZV bewusst eine "weiche" Formulierung gewählt hat, ist schon deswegen anzunehmen, weil die Gesetzesbegründung ausdrücklich auf die bundesmantelvertragliche Vorläuferregelung Bezug nimmt. Nach § 15a Abs 1 Satz 2 BMV-Ä aF durfte die nach Satz 1 der Norm erforderliche Genehmigung einer Zweigpraxis nur erteilt werden, wenn die Zweigpraxis zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung erforderlich war.