In einem Rechtsstreit wegen Kostenerstattung einer Kinderwunschbahendlung konnte nach bereits gewonnener erster Instanz nunmehr in zweiter Instanz beim OLG Hamm vollständige Kostenübernahme für 5 IVF/ICSI und 4 Kryoversuche eines privat versicherten Paares erreicht werden.
Kern des Streits war die Frage, ob und inwieweit hier eine schwere Fertilitätsstörung beim Mann vorlag, wie sie die Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer als Indikationsvoraussetzung für eine ICSI verlangt.
Soweit es keine weitergehende Definition der schweren männlichen Fertilitätsstörung gibt, war wesentliches Streitthema daher die Beurteilungskriterien. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige stellte hier wesentlich auf die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) ab, unter Hinzuziehung der Beurteilungsvorgaben der WHO.
Die Richtlinien des Bundesausschusses, die eigentlich für die gesetzlich Versicherten maßgeblich sind, seien insoweit aber geeigneter Maßstab auch für die private Krankenversicherung. Dabei sei nämlich zu bedenken, dass die Richtlinien des Bundesausschusses neben der Sachverständigenexpertise auch stets eine politische Entscheidung beinhalten. Soweit die politische Entscheidung die Kostenbelastung des gesetzlichen Versicherungssystems maßgeblich bestimmt, ist insoweit davon auszugehen, dass hier Grenzwerte genannt sind, die eher restriktiv als großzügig zu bewerten sind. Damit dürfte im privaten Versicherungsverhältnis bei genauer Betrachtung sogar eine großzügigere Betrachtung als die Vorgaben aus den Richtlinien des Bundesausschusses greifen, was an anderer Stelle - also in einem weiteren gerichtlichen Streit mit dem selben Thema einer männlichen Fertilitätsstörung aber besseren Spermiogrammen - gegebenenfalls zu prüfen wäre. Im hier zu entscheidenden Fall waren schon die Werte ausweislich der Richtlinie des Bundesausschusses erfüllt und dies unter Verwendung der Beurteilungsvorgaben nach WHO. Um eine dahingehend bindende Entscheidung wohl zu vermeiden, willigte die private Krankenversicherung (hier DKV) dann einer vergleichsweisen Einigung ein, die die Kostenübernahme sämtlicher bis dato erfolgter Versuche und weiterer Versuche in der Zukunft für einen begrenzten Zeitraum sowie die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen umfasste; unser Aktenzeichen 07/840.
Gerne prüfen wir Ihre individuelle Anspruchssituation, beraten Sie, vertreten Ihre Interessen gegenüber dem Versicherer oder setzen Ihre Ansprüche auch klageweise vor Gericht durch; bundesweit.
MESCHKAT & NAUERT www.kinderwunschanwalt.de
