Keine Kürzung der Kostenerstattung durch die PKV des Mannes bei IVF/ICSI, wenn auch die Ehefrau möglicherweise einen Erstattungsanspruch gegen ihre Versicherung hat! - www.kinderwunschanwalt.de

18.09.20093224 Mal gelesen

Zunehmend ist zu beobachten, dass Privatkrankenversicherer (PKV) bei Kinderwunschbehandlungen mittels IVF oder IVF/ICSI ihre Versicherungsnehmer zur teilweisen Kostenübernahme auf den Versicherer des Partners verweisen. Soweit der Versicherungsnehmer der PKV (Mit)Verursacher der Fertilitätsstörung ist, ist dieser Verweis aber rechtlich falsch. Ein etwaiger Kostenerstattungsanspruch des Partners gegen seine Versicherung (PKV/GKV/Beihilfe) rechtfertigt keine Kürzung bzw. Verweis der (Mit)Verursacher-PKV;

vgl. dazu BGH mit Urteil vom 03.03.2004, Az. IV ZR 25/03.

Die gesamte Behandlung - also von Frau (IVF) und Mann (ICSI) - zielt darauf ab, einen Zustand zu erreichen, der ohne die Fertilitätsstörung mit Hilfe der natürlichen Körperfunktionen hätte herbeigeführt werden können. Die In-vitro-Fertilisation (IVF) bildet dabei zusammen mit der intra-cytoplasmatischen Spermien-Injektion (ICSI) eine auf das Krankheitsbild des Mannes - hier OAT-Syndrom - abgestimmte Gesamtbehandlung. Ohne die zur In-vitro-Fertilisation zählende Eizellenentnahme kann die Injektion der Spermien nicht durchgeführt werden. Sämtliche ärztlichen Maßnahmen haben nur dann Aussicht auf Erfolg, wenn eine befruchtete Eizelle in die Gebärmutter übertragen wird, um sich dort einzunisten. Erst danach läßt sich davon sprechen, daß die gestörte Körperfunktion durch den ärztlichen Eingriff ersetzt und die der Linderung dienende Heilbehandlungsmaßnahme eines unfruchtbaren Mannes beendet ist. Ohne die damit einhergehende Mitbehandlung der Frau wäre die Behandlung insgesamt sinnlos und für sich genommen auch nicht zur Linderung der Unfruchtbarkeit des Mannes geeignet.

Aber nur Teilkostenerstattung bei IVF/ICSI wenn beide Verursacher und Mann-GKV und Frau-PKV versichert:

Sofern die Kosten des Verursachers zu den weiteren Kosten abgrenzbar sind, sind nur die Verursacher-Kosten von der PKV zu zahlen. Das ist der Fall, wenn etwa Frau und Mann Verursacher sind, der Mann aber GKV-versichert ist. Dann muss die Frau-PKV nur die Kosten der IVF-Behandlung bezahlen, da die Kosten der ICSI-Behandlung des Mannes nicht der Verursachung der Frau zuzurechnen sind; für letztere hat die GKV aufzukommen.

Und keine Kostenerstattung bei IVF/ICSI durch PKV wenn Verursacher GKV-versichert:

Aus dem Verursacherprinzip folgt daher auch, dass die PKV einer gesunden Frau nicht für die Behandlungskosten einzutreten hat, wenn die Ursache für die Ehesterilität (allein) bei ihrem anderweitig versicherten Ehemann liegt. Dies gilt auch dann, wenn dieser Mitglied einer GKV ist und diese wegen der dort nach § 27a SGB V abweichenden Rechtslage nur einen Teil der Behandlungskosten zu tragen hat; vgl. dazu BGH mit Urteil vom 12.11.1997, Az. IV ZR 58/97.

Gerne prüfen wir Ihre individuelle Anspruchssituation, beraten Sie, vertreten Ihre Interessen gegenüber dem Versicherer oder setzen Ihre Ansprüche auch klageweise vor Gericht durch; bundesweit.

MESCHKAT & NAUERT
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