Zu dick - Magen-OP als Kassenleistung? - SG Düsseldorf, Urteil vom 24.09.2015 - S 27 KR 351/14

16.03.2016454 Mal gelesen
Der Mensch ist, was er isst. Die einen schlemmen und nehmen dabei kein Gramm zu. Das Glück ist ihnen hold. Andere werden schon dick, wenn sie nur ans Essen denken. Gut, wofür gibt es Gewichtswächter und Diäten. Aber irgendwann ist der Punkt erreicht, wo nichts mehr geht.

Der Fall: Klägerin V. war bei Krankenkasse K. versichert. Bei einer Körpergröße von 1,69 m wog sie 124 kg. Das entsprach einem Body-Maß-Index (BMI) von 43,4. Normal wäre ein Wert von 18,5 bis 24,99 gewesen. V. verlangte von K., die Kosten eine Magenoperation zur Gewichtreduzierung zu übernehmen – alles andere habe bisher nicht geholfen. K. lehnte die Übernahme ab.

Das Problem: Versicherte haben nach dem Gesetz „Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ V.‘s Magen war zwar gesund, es bestand dennoch Handlungsbedarf. Ernährungsberatung, Diäten, Sport – nichts hatte V. schlanker gemacht.

Das Urteil: Eingriffe an gesunden Organen kommen nur als letztes Mittel in Betracht. Bei V. waren alle üblichen Methoden konservativer Behandlung erschöpft. Ihr Übergewicht hatte mit einem BMI von über 40 Krankheitswert.  Einem medizinischen Sachverständigengutachten folgend ist die Operation daher notwendig (SG Düsseldorf, Urteil vom 24.09.2015, S 27 KR 351/14).

Die Konsequenz: K. muss die Kosten der Magen-OP übernehmen – aber noch nicht rechtskräftig. Der Streit ging in die zweite Instanz und liegt nun dem Landessozialgericht Essen vor. V.‘s Chancen stehen nicht schlecht. Nach dem, was sie bisher alles ausprobiert hatte, scheint die von gewünschte OP wirklich das einzige Mittel zu sein, das ihr bei einer Gewichtsreduzierung hilft.