Das AG Wuppertal hatte sich jüngst mit der Problematik auseinanderzusetzen, ob ein privater Krankenversicherer berechtigt ist, die Rechnungen eines Physiotherapeuten zu kürzen.
Was war geschehen? Die Versicherungsnehmerin hatte sich bei einem Physiotherapeuten behandeln lassen. Dieser berechnete jeweils für
- manuelle Lymphdrainage 28,22 EUR
- manuelle Therapie 32,32 EUR
- Krankengymnastik 28,50 EUR
- Extension groß 8,40 EUR
- Fangopackung 15,70 EUR
Die Patientin war mit der Behandlung zufrieden und zahlte die Rechnungen. Der private Krankenversicherer meinte jedoch, die Preise seien zu hoch. Er ersetzte nur Teilbeträge. In den Versicherungsbedingungen war allerdings keine Begrenzung der Erstattung (z.B. auf "in Deutschland übliche" oder "angemessene" Kosten) vorgesehen. Daher klagte die Versicherungsnehmerin auf Zahlung der Restbeträge.
Der Versicherer berief sich darauf, die Preise der Therapeuten der Klägerin lägen weit über den (beamtenrechtlichen) Beihilfesätzen. Sie seien daher nicht ortsüblich und könnten nicht erstattet werden. Die Klägerin hielt dem entgegen, dass der staatlich festgelegte Beihilfesatz nichts über die übliche Vergütung der Physiotherapeuten aussagt.
Das Gericht folgte der Klägerin und holte ein Sachverständigengutachten über die ortsübliche Vergütung bei den o.g. Behandlungen ein. In diesem wurde einerseits festgestellt, dass zahlreiche Behandler Kosten in Höhe der Beihilfesätze abrechnen. Darauf kommt es jedoch nicht an: maßgeblich ist, dass sich die Preise der Therapeuten der Klägerin innerhalb einer Bandbreite von 80 % derjenigen Preise befinden, welche in ihrem Umkreis (hier: im Radius von 6 km um den Wohnort der Klägerin herum) abgerechnet werden.
Daraufhin erkannte der Versicherer den Anspruch der Klägerin an.
Quelle: AG Wuppertal, Anerkenntnisurteil vom 30.06.2008, 39 C 80/05
Dr. Finzel, Rechtsanwalt / Fachanwalt für Versicherungsrecht
