Regulierung in der privaten Unfallversicherung
Die private Unfallversicherung hat das Ziel, im Falle eines Unfalls den Versicherungsnehmer oder die im Vertrag versicherte Person vor finanziellen Risiken abzusichern.
Gesetzliche Regelungen hierzu ergeben sich einerseits aus den §§ 178-191 des Versicherungsvertragsgesetzes sowie aus den allgemeinen Versicherungsbedingungen der Versicherung. Diese sind nicht für alle Versicherer gleich ausgestaltet, so dass sich ein Vergleich lohnt.
Doch wann ist der Leistungsfall des Versicherers gegeben?
Die private Unfallversicherung muss erst leisten, wenn der Versicherungsfall, damit der Unfallbegriff im Sinne der Allgemeinen Bedingungen (zuletzt AUB 2010, Ziff. 1 Abs.3) erfüllt ist.
Nach dieser Definition liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.
Dabei ist das "plötzliche" Ereignis nicht zwingend als Zeitmoment zu sehen, beinhaltet aber dennoch in den meisten Fällen eine kurze und unerwartete Einwirkungsdauer auf den Körper.
Probleme in der Regulierung ergeben sich aber häufig dann, wenn die Versicherung mit dem Argument ihre Zahlung verweigert, dass angeblich keine Einwirkung auf den Körper "von außen" vorliegen würde was häufig bei angezeigten Verletzungen aufgrund Stolpern, Ausrutschen oder Umknicken der Fall ist. Das Ausrutschen bei Nässe, Eis oder Glätte ist meistens unproblematisch, aber auch bei Sportverletzungen aufgrund besonders stumpfen Hallenbodens oder Umknicken auf dem Bolzplatz, der mit äußersten Bodenunebenheiten versehen ist, kann der Versicherer leistungspflichtig sein.
Wofür leistet der Versicherer?
Versichert werden können je nach Wunsch in einem Baustein-System Invaliditätsleistungen, Übergangsleistungen, Tagegeld, Krankenhaustagegeld, Genesungsgeld oder auch eine Todesfallleistung.
In unseren anwaltlich zu prüfenden Fällen steht meistens die Frage der Zahlung bei verbliebener Invalidität im Vordergrund. Grundlage der Berechnung der Kapitalzahlung der Versicherung bildet die Versicherungssumme und der Grad der unfallbedingten Invalidität. Dieser wird bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit der in der sog. Gliedertaxe aufgeführten Körperteile und Sinnesorgane in Prozent errechnet. Ist eine Progression vereinbart kann sich die Kapitalzahlung erhöhen.
Die anwaltliche und medizinische Überprüfung ist dann geboten, wenn der Versicherer ohne nähere Erläuterung auf Vorerkrankungen bzw. eine Vorinvalidität z.B. bei Arthrose oder andere Krankheiten und Gebrechen verweist und seine Kapitalleistung kürzt oder eine Zahlung sogar ablehnt.
Altersgerechte Abnutzungs- und Verschleißerscheinungen wie z.B. eine altersgerechte Abnutzung der Wirbelsäule stellen keine Erkrankung oder ein Gebrechen dar und mindern den Leistungsanspruch daher gerade nicht. Insofern hat die Anspruchserhebung gegenüber dem privaten Unfallversicherer häufig Erfolg.
