Nach zwei rechtskräftigen Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27.06.2017 dürfen sich die Krankenkassen bei der Beurteilung der Leistungspflicht nur auf Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkasse (MDK) stützen und können nicht beliebig einen Gutachter auswählen (Az.: L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16).
Im ersten Fall litt ein Kind unter einer schweren Zahnfehlstellung. Die beantragte kieferorthopädische Behandlung lehnte die Krankenkasse nach einem Gutachten der Kassenärztlichen Vereinigung ab ohne den MDK mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr später wurde die Behandlung aufgrund eines geänderten Antrags bewilligt. Da das Kind in diesem Zeitraum unter schweren Schmerzen gelitten hatte, mussten bereits einige Zähne gezogen werden. Die Klage auf Schmerzensgeld war erfolgreich. Das Sozialgericht beauftrage einen Sachverständigen, dessen ausführliches Gutachten belegte, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wäre.
Im zweiten Fall hatte eine gesetzlich Krankenversicherte eine Implantatversorgung beantragt. Eine anderweitige Prothesenversorgung sei aufgrund von Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung nicht möglich. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt und lehnte aufgrund seines Gutachtens, das nur etwa eine DIN-A-4-Seite lang war, die Behandlung ab. In der Zwischenzeit waren bereits sieben Wochen vergangen. Die Krankenkasse hatte die Versicherte über einen Grund für die Verzögerung nicht informiert.
Das Bayerisches Landessozialgericht entschied in beiden Fällen, dass die Krankenkassen allein dem MDK mit einem Gutachten zur Prüfung der Leistungspflicht hätten beauftragen dürfen. Die Beauftragung eines anderen Gutachters sei rechtswidrig. Zudem könne sich eine Krankenkasse auch nicht auf eine längere Entscheidungsfrist berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise einen anderen Gutachter beauftrage.
"Wird eine zahnmedizinische Leistung bei der Krankenkasse beantragt, muss diese von Gesetzes wegen innerhalb einer Frist von drei Wochen entscheiden. Patienten müssen sich also nicht ewig hinhalten lassen. Außerdem müssen weder sie noch die behandelnden Zahnärzte jedes Gutachten akzeptieren. Die Krankenkassen müssen den MDK beauftragen. Geschieht dies nicht und die Entscheidungsfrist von drei Wochen wird überzogen, gilt die Behandlung als genehmigt", erklärt Rechtsanwalt Jens Schulte-Bromby, Partner der Kanzlei AJT und dort Ansprechpartner für Medizinrecht.
Mehr Informationen: https://www.ajt-partner.de/medizinrecht
