Muss der Krankenversicherer die Kosten einer künstlichen Befruchtung übernehmen?

27.05.20081236 Mal gelesen

Nicht jedem Paar ist es vergönnt, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Ein solches Schicksal muss jedoch seit geraumer Zeit nicht mehr einfach hingenommen werden. Die moderne Medizin hat durch die Möglichkeit der künstlichen Befruchtung einen Weg gefunden, betroffenen Paaren ihren Kinderwunsch zu erfüllen. Dieser Weg ist allerdings mit Kosten verbunden, die für die meisten Paare nicht leicht zu finanzieren sind. Unter bestimmten Voraussetzungen übernehmen die privaten wie auch die gesetzlichen Krankenversicherer diese Kosten für ihre Versicherten. Je nachdem, bei wem die Ursache für die Unfruchtbarkeit liegt, und abhängig von der Versichertenkonstellation variiert jedoch der Umfang der Kostenübernahme.

Nach den Bedingungen der privaten Krankenversicherer (PKV)liegt der Versicherungsfall in der „medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“. Dabei gilt die organisch bedingte Sterilität als Krankheit und die sog. In-vitro- Fertilisation (IVF) als medizinische Heilbehandlung (BGH vom 17.12.1986, IV a ZR 78/85). Die PKV übernimmt sämtliche Aufwendungen, die für die Heilbehandlung ihres Versicherungsnehmers anfallen. Es ist mittlerweile auch entschieden, dass eine IVF in Verbindung mit einer u. U. ebenfalls notwendigen intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) eine einheitliche Heilbehandlung darstellt. So muss z.B. der private Versicherer des Mannes neben den Kosten für eine ICSI auch für die Kosten einer damit im Zusammenhang stehenden IVF aufkommen. Die Leistungspflicht der PKV ist jedoch nicht unbegrenzt. Sie muss nur Aufwendungen für „medizinisch notwendige“ Heilbehandlungen erstatten. Ob eine künstliche Befruchtung „medizinisch notwendig“ ist, ist allein anhand des objektiven medizinischen Befundes zu beurteilen. Es kommt daher auch nicht darauf an, ob eventuell schon ein Kind durch künstliche Befruchtung gezeugt wurde (BGH vom 21.9.2005, IV ZR 113/04).

Die künstliche Befruchtung muss allerdings erfolgversprechend sein, um als „notwendig“ gelten zu können. Dabei ist die Erfolgswahrscheinlichkeit laut BGH zum einen abhängig vom Lebensalter der Frau. Zum anderen sind individuelle Faktoren zu berücksichtigen, wie z. B. der allgemeine Gesundheitszustand der Frau. Von einer unzureichenden Erfolgsaussicht ist auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft nicht einmal 15% beträgt(BGH vom 21.9.2005, IV ZR 113/04). Zudem kann der Versuch der Befruchtung nicht beliebig oft wiederholt werden. Ab welcher konkreten Versuchsanzahl oder ab welcher finanziellen Belastung der Versicherer die Leistung verweigern kann, ist noch nicht geklärt.

Auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die künstliche Befruchtung erstattungsfähig, und zwar unabhängig davon, ob der gesetzlich versicherte Partner unfruchtbar ist. Auch der gesunde Partner kann die Kosten der künstlichen Befruchtung von der GKV erstattet verlangen. Allerdings ist die Kostenübernahme hier an strengere Voraussetzungen gebunden als in der PKV. Diese Voraussetzungen ergeben sich aus § 27 a SGB V und aus den Richtlinien über die künstliche Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses. So muss z.B. das Paar miteinander verheiratet sein. Die Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung nach einer früher vorgenommenen Sterilisation kommt nur nach Genehmigung in Betracht. Auch werden von der GKV nur 50 % der Kosten ihres Versicherten übernommen. Dabei stellt sich dann die Frage, wem Maßnahmen, die weder „bei“ der Frau noch „bei“ dem Mann vorgenommen werden, sondern z.B. im Reagenzglas, zugeordnet werden können.

Die verschiedenen möglichen Versichertenkonstellationen haben entscheidende finanzielle Auswirkungen. Unterschiede ergeben sich daraus, dass die PKV zwar zur 100%igen Kostenübernahme verpflichtet ist, dies aber nur dann, wenn die organische Ursache der Kinderlosigkeit bei ihrem Versicherungsnehmer liegt. Die GKV erstattet ohnehin nur 50 % der Kosten. Finanzielle Lücken können insbesondere dann entstehen, wenn ein Partner gesetzlich, der andere aber privat versichert ist. Noch komplizierter wird es bei Beihilfeberechtigten (z.B. bei Beamten). In den Fällen der Leistungsverweigerung ist es sinnvoll, sich an einen auf Versicherungs- oder Medizinrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu wenden.

Laux Rechtsanwälte