Vertragsarztrecht: Zur Berechnung des Bedarfs sowie zu den Maßstäben zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung
A. Ausgangssituation: Bestimmung der Arztgruppen
Die Bedarfsplanungs-Richtlinie zählt auf, welche Arztgruppen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Wichtig ist hier, dass Fachgruppen, die hier nicht aufgezählt sind, nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Dies gilt für die Fachärzte für Thoraxchirurgie, die Fachärzte für Herzchirurgie sowie die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie. Bedeutung entfaltet diese Beschränkung bei der Frage, ob die Leistungen dieser Fachgruppen ambulant in einem Medizinischen Versorgungzentrum erbracht werden können. Dieses scheidet regelmäßig aus, da hier Voraussetzung ist, dass der jeweilige Arzt eine Vertragsarztzulassung erhält. Die Fachärzte dieser Arztgruppe sind, wenn sie diese Leistungen erbringen wollen, in ihrem Tätigkeitsbereich auf die stationäre Versorgung beschränkt.
B. Grundlagen der arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen am Beispiel von Hausärzten und Internisten und Psychotherapeuten
Um eine eventuelle Über- oder Unterversorgung feststellen zu können, wird für einen bestimmten Planungsbereich eine bestimmte arztgruppenspezifische Verhältniszahl gebildet. Grundsätzlich wird diese Verhältniszahl gebildet aus dem Verhältnis der Zahl der Einwohner der BRD (ohne die "neuen" Länder) zur Zahl der zugelassenen Vertragsärzte sowie jeweils aus allen denjenigen Planungsbereichen, die einer bestimmten regionalen Kategorie zuzuordnen sind. Hier gibt es dann arztgruppenspezifische Besonderheiten insbesondere für die Hausärzte, die Internisten. Für diese sei ein folgendes Rechenbeispiel für das Jahr 1995 aufgestellt.
I.1. Die allgemeinen Verhältniszahlen für Allgemein-/praktische Ärzte (1:2269 Einwohner je Arzt für einen bestimmte regionale Kategorie) werden für die Arztzahl-Berechnung des Jahres 1995 herangezogen. Die Einwohnerzahl des Jahres 1995 wird dividiert durch die als Beispiel verwendeten 2 269 Mio Einwohner je Arzt, also 16,3 Mio Einwohner: 2269= 7186 Allgemein-/praktische Ärzte.
2. Die allgemeine Verhältniszahl für Internisten (3679 für ebenfall eine bestimmte regionale Kategorie wird ebenfalls auf die Einwohnerzahl des Jahres 1995 angewendet: (16, 3 Mio Einwohner: 3679= 4432 Internisten).
3. Aus der Zuordnung der hausärztlich und fachärztlich tätigen Internisten im Jahre 1995 (hier: 70% hausärztlich zu 30 % fachärztlich tätige Internisten entsprechend 0,7 % hausärztlicher Faktor zu 0,3 % fachärztlicher Faktor in derselben regionalen Kategorie) kann die für 1995 berechnete Internistenzahl gesplittet werden:
4432* 0,7 = 3104 hausärztlich tätige Internisten und
4432* 0,3 = 1328 fachärztlich tätige Internisten.
4. Nun wird die Summe der Hausärzte gebildet:
7186 Allgemein-/ bzw. praktische Ärzte 3104 hausärztlich tätige Internisten = 10290 Hausärzte.
5. 16, 3 Mio Einwohner dividiert durch die 10290 Hausärzte ergibt die so berechnete Allgemeine Verhältniszahl für 1995, nämlich 1585 Einwohner je Hausarzt.
6. 16, 3 Mio Einwohner dividiert durch die 1328 fachärztlich tätigen Internisten ergibt die so berechnete Allgemeine Verhältniszahl für 1995, nämlich 12276 Einwohner je fachärztlich tätiger Internist.
Bei der Arztgruppe der Psychotherapeuten wird die allgemeine Verhältniszahl wie folgt ermittelt. Erfasst werden die am 1. Januar 1999 zugelassenen Vertragsärzte, die ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätig waren. Erstere werden mit einem Faktor 1, 0 gezählt, letztere unabhängig von ihrem tatsächlichen Leistungsanteil mit einem Faktor 0,7. Darüber hinaus werden alle spätestens am 31. August 1999 durch die Zulassungsausschüsse rechtswirksam zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendpsychotherapeuten erfasst. Jeder Psychotherapeut wird mit dem Faktor 1, 0 gezählt.
C.Berücksichtigung angestellte Ärzte bei der Bedarfsplanung
Angestellte Ärzte eines Vertragsarztes und die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte werden entsprechend ihrer Arbeitszeit mit den Anrechnungsfaktoren auf den Versorgungsgrad berücksichtigt. Beträgt die Arbeitszeit 10 Stunden pro Woche, beträgt der Anrechnungsfaktor 0, 25; beträgt sie über 10 bis 20 Stunden pro Woche, beträgt der Faktor 0, 5; bei einer Arbeitszeit von über 20 bis 30 Stunden pro Woche, beträgt der Anrechnungsfaktor 0, 75 und bei über 30 Stunden pro Woche 1,0.
D. Feststellung der Überversorgung:
Zur Feststellung von Überversorgung wird zunächst der regionale Versorgungsgrad festgestellt. Hierfür bildet man eine örtliche Verhältniszahl auf der Grundlage der zum Zeitpunkt der Feststellung im Planungsbereich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Vertragsärzte der Arztgruppe im Verhältnis zu Einwohnerzahl. Dann vergleicht man die allgemeine Verhältniszahl mit der örtlichen Verhältniszahl. Ist die örtliche Verhältniszahl um 10 % höher als die allgemeine Verhältniszahl, liegt Überversorgung vor.
Besonderheiten sind bei der Arztgruppe der Psychotherapeuten zu berücksichtigen. Hier ist der Versorgungsgrad anhand der allgemeinen Verhältniszahl zu ermitteln und in Psychotherapeuten-Zahlen auszudrücken. Anhand dieser Psychotherapeuten- Zahl ist festzustellen: ein 25% iger Anteil für psychotherapeutische Ärzte, ein 20 % iger Anteil für die Kinder- und Jugendpsychotherapeuten. Wird eine Überversorgung festgestellt, sind, gleichzeitig Feststellungen zu treffen, in welchem Umfang in jedem Versorgungsanteil Ärzte sowie Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zugelassen werden können, wenn die Versorgungsanteile nicht ausgeschöpft sind.
Ein Rechenbeispiel kann dies verdeutlichen:
Angenommen wird, dass 210000 Einwohner im Planungsbereich gemeldet wurden und die allgemeine Psychotherapeuten Verhältniszahl für die regionale Kategorie 1:4473 beträgt.
110% Versorgungsgrad liegt vor bei 44 Psychotherapeuten (210.000: 4773 = 43, 997); die Grenze zur Überversorgung ist überschritten bei 49 Psychotherapeuten (210.000: 4773= 43, 997* Faktor 1,1 = 48, 397). In der konkreten Region sind tatsächlich 15 ärztliche Psychotherapeuten sowie 32 Psychologische Psychotherapeuten, also insgesamt 47 Psychotherapeuten tätig, womit dieser Planungsbereich für weitere Zulassung offen wären. Nach der 40% Regelung liegt der Mindestversorgungsanteil für jede der beiden Berufsgruppen bei 18 Personen (210.000: 4773* Faktor 0,4= 17, 59). Somit liegt die Arztgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten einschließlich Kinder- und Jugendpsychotherapeuten mit 32 Personen über dem 40% Anteil, die der ärztlichen Psychotherapeuten hingegen mit 15 um 3 Personen darunter. Gemäß § 101 Abs. 4 Satz 5 SGBV sind die Versorgungsanteile von 40 % der allgemeinen Psychotherapeuten-Verhältniszahl bei der Feststellung der Überversorgung mitzurechnen.
Im vorliegenden Beispiel hat dies folgende Auswirkung. Die Arztgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten mit ihrem 40% Anteil, also mit fiktiven 18 Personen und nicht etwa mit den tatsächlich tätigen 15 Personen berechnet, was in der Summe 50 Personen ergibt- mit der Konsequenz einer grundsätzlichen Psychotherapeuten- Zulassungssperre für diesen Planungsbereich. Nach der gesetzlichen Regelung dürfen aber in diesem Beispiel so lange ärztliche Psychotherapeuten trotz der Zulassungsbeschränkung zugelassen werden, bis deren Zahl 18 Personen erreicht, also noch 3 Ärzte.
