Krankenkassen-Leistungen: Auf einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen antworten

16.03.2016349 Mal gelesen
(16.03.2016) Urteil des BSG vom 08.03.2016, (B 1 KR 25/15 R). Wenn Krankenkassen auf einen Leistungsantrag drei Wochen lang nicht reagieren, gilt der Antrag als genehmigt. So entschied das Bundessozialgericht (B 1 KR 25/15 R).

Laut Gesetz müssen Krankenkasse "zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen" über einen Leistungsantrag entscheiden.


Leistungen, die zum Leistungsumfang der Krankenkasse gehören und bei denen der Versicherte von einer Zustimmung seiner Kasse ausgehen durfte, darf er sich danach auf Kosten der Kasse selbst beschaffen.


Ist noch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes nötig, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen, hierüber ist der Versicherungsnehmer jedoch zu informieren. In dem vorliegenden Fall hatte das Knappschafts-Krankenkasse versäumt.
Kann die Kasse die Fristen nicht einhalten, muss sie den Versicherten über den Grund informieren. Andernfalls, "gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt". Hintergrund ist, dass der Gesetzgeber habe eine zeitnahe Versorgung gewollt habe. Daher gelte der Leistungsantrag als "fiktiv genehmigt".
Anderes gilt für Anträge, die offensichtlich außerhalb der Kassenleistungen liegen.


Im vorliegenden Fall hatte der Kläger und Versicherungsnehmer kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Erstattung von 2.200 Euro für von ihm selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie.
Az.: B 1 KR 25/15 R