I.

Die Beteiligten streiten seit 1973 über die Aufnahme der Privatklinik des Klägers in den Krankenhausplan des beklagten Landes. Wegen der Einzelheiten des feststehenden Sachverhalts und Verwaltungsverfahrens bis zum 18. Dezember 1986 wird auf das Urteil des erkennenden Senats von diesem Tage - BVerwG 3 C 67.85 - (Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11) verwiesen.

Nach Zurückverweisung hat das Berufungsgericht Ermittlungen bezüglich der Bedarfsgerechtigkeit und Leistungsfähigkeit des klägerischen Krankenhauses durch Einholung einer Auskunft des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung und durch Einholung eines Sachverständigengutachtens, das in dermündlichen Verhandlung erläutert worden ist, angestellt.

Der mit der Erstellung des Gutachtens beauftragte Direktor der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München, Prof. Dr. med. L., gelangte in seinem Gutachten vom 20. Dezember 1968 im wesentlichen zu folgenden Ergebnissen:

1. "
Der den Bedarfsberechnungen zugrunde gelegte Schlüssel von 0,8 Betten/1.000 Einwohner entspricht aus unserer Sicht den konkreten Gegebenheiten in der Region Ingolstadt nicht Die 270 Therapieplätze im Klinikum Ingolstadt sind nicht ausreichend. Wie hier Abhilfe geschaffen werden kann, können wir nicht, festlegen: eine Möglichkeit wäre der Fortbestand der Privatklinik Dr. R., die sicherlich mehr noch als von der Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan von einer Fortschreibung des Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen nach § 371 RVO abhängig ist. Eine zweite Möglichkeit wäre, statt der 76 psychiatrischen Therapieplätze der Klinik Dr. R. falls diese entfallen sollten, die entsprechende oder etwas geringere Zahl (siehe oben) dem Klinikum Ingolstadt oder einem Bezirkskrankenhaus zuzuschlagen. Eine. dritte Möglichkeit wäre, den Personalbestand im Klinikum Ingolstadt, insbesondere bei den Ärzten und Psychologen zu erhöhen und die extramurale Versorgung in der Region 10 über entsprechende Subventionen und Investitionen nachhaltig zu verbessern.

2.
Aus unserer Sicht kann die Privatklinik Dr. R. als bedarfsgerecht im engeren Sinne bezeichnet werden, sowohl ihre relativ geringe Bettenzahl als auch ihr spezifisches Funktionsbild stehen dem nicht entgegen.

3.
Auch unter Zugrundelegung eines durchschnittlichen Anforderungsprofiles an die Privatklinik Dr. R. kann die Leistungsfähigkeit derselben nicht als ausreichend beurteilt werden. Als Grund hierfür ist in erster Linie der gravierende Mangel an Pflegepersonal zu nennen, hinzu kommt eine Kombination weiterer Lücken in der personellen Besetzung, die in ihrer Gesamtheit ebenfalls die Leistungsfähigkeit der Klinik deutlich beeinträchtigt. An der räumlichen und medizinisch-technischen Ausstattung ist nichts Wesentliches auszusetzen."

In der am 24. April 1989 vor dem Berufungsgericht begonnenen mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige ausgeführt, daß die im Gutachten gestellten Anforderungen, unabhängig von den Anforderungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Minimalstandard darstellten, wie dieser nach seinen eigenen Erfahrungen im Interesse einer humanen, angemessenen Versorgung von psychiatrischen Patienten erforderlich sei. Neben dem Klinikchef sollten jedenfalls zwei weitere Fachärzte vorhanden sein, von denen einer in vollem Umfange in der Lage sein müsse, Vertretungsfunktionen wahrzunehmen. Im einzelnen führte der Sachverständige weiterhin aus:

"Im Bereich der Ärzte und Psychologen ist der derzeitige Bestand ... im wesentlichen als ausreichend anzusehen, und zwar mit der Maßgabe, daß Bemühungen zur Einstellung eines zweiten Facharztes (anstelle eines Assistenzarztes) in die Wege geleitet werden. Im Bereich der Therapie sind bis heute Verbesserungen eingetreten, so daß keine Beanstandungen zu erheben sind. Im Bereich des Pflegepersonals sind allerdings nach wie vor schwerwiegende Beanstandungen anzumelden, insgesamt sind grundsätzlich 26 Pflegekräfte notwendig (Anhaltszahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft 1969), wobei ein Abschlag von 2 Stellen wegen der allgemein schwierigen Situation auf dem Arbeitsmarkt zu verbuchen ist. Insgesamt sind demgemäß 24 Pflegekräfte notwendig, davon 16 examinierte Krankenschwestern und Krankenpfleger und 8 ausgebildete Pflege- und Schwesternhelfer.

Von den 16 Schwestern bzw. Pflegern müßten 3 Kräfte längerfristig (länger als 2 Jahre) an die Klinik gebunden sein und in der Regel die Stationsleitung innehaben.

Der heute gegebene Fehlbestand von 5 examinierten Schwestern und Pflegern bzw. 1 ausgebildeten Helfer ist bei einer Klinik der vorliegenden Größenordnung nicht zu vertreten. Damit ist die Ausstattung mit Pflegepersonal als nicht ausreichend anzusehen.

Im Falle einer neuen Antragstellung wäre zu fordern, daß der erforderliche Mindeststandard über einen gewissen Zeitraum und nicht nur als Momentaufnahme gewährleistet ist, um von einer sicheren Betreuungsbasis ausgehen zu können".

In der am 26. April 1989 fortgesetzten mündlichen Verhandlung hat der Kläger Arbeitsverträge vorgelegt, die er mit fünf examinierten Krankenschwestern, einem Therapeuten und einer ausgebildeten Helferin zwischenzeitlich abgeschlossen hatte.

Im Verlauf der mündlichen Verhandlung haben der Kläger und das beklagte Land verschiedene Beweisanträge zur Frage der Bedarfsgerechtigkeit und Leistungsfähigkeit u.a. durch Einholung von Sachverständigengutachten und amtlichen Auskünften gestellt.

Mit Urteil vom 8. Mai 1989 hat das Berufungsgericht das Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichts München vom 11. August 1982 unter Zurückweisung der Berufung im übrigen wie folgt abgeändert:

1.
Der Beklagte wurde auf den Hauptantrag verpflichtet, die Aufnahme des klägerischen Krankenhauses mit 42 neurologischpsychiatrischen Betten in seinen Krankenhausplan in der Fassung der 14. Fortschreibung - Stand: 1. Januar 1989 - festzustellen. Im übrigen wurde dieser Verpflichtungsantrag abgewiesen.

2.
Der Beklagte wurde auf den Hilfsantrag verpflichtet, den Antrag des Klägers auf Feststellung der Aufnahme weiterer 36 Betten in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu verbescheiden.

Zur Begründung hat das Berufungsgericht im wesentlichen ausgeführt:

Zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung, der für die rechtliche Beurteilung maßgebend sei, stünde dem Kläger ein Anspruch gegen den Beklagten in dem Umfang der Tenorierung zu. Hinsichtlich der Aufnahme der 42 neurologisch-psychiatrischen Betten in den Krankenhausplan stelle sich die behördliche Entscheidung als gesetzesakzessorische Entscheidung dar, da die Zahl der in bedarfsgerechten, leistungsfähigen und kostengünstigen Krankenhäusern vorhandenen Planbetten - derzeit 250 akut stationäre Betten in der Abteilung Psychiatrie des Klinikums Ingolstadt zuzüglich der streitgegenständlichen 42 Betten in der klägerischen Klinik - die Zahl der zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung in der Region 10 benötigten Betten nicht übersteige. Die übrigen 36 Betten würden über diesen Bedarf hinausgehen, so daß insoweit der Beklagte unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen nach pflichtgemäßem Ermessen abzuwägen habe, welches der betroffenen Krankenhäuser den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht werde.

Gegen dieses Urteil haben sowohl das beklagte Land als auch der Kläger Revision eingelegt, die vom erkennenden Senat zuvor zugelassen worden ist.

Das beklagte Land rügt die Verletzung formellen und materiellen Rechts durch das Berufungsgericht. Insbesondere vertritt es die Auffassung, daß die Begriffe der Bedarfsgerechtigkeit und Leistungsfähigkeit verkannt worden seien. Zudem seien dem Berufungsgericht Verfahrensfehler unterlaufen. In zahlreichen Punkten habe es seine Aufklärungspflicht verletzt.

Das beklagte Land beantragt.

die Berufung und Revision des Klägers zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,

Zur Begründung verteidigt der Kläger, soweit es um die erkannte Aufnahme der 42 Betten in den Krankenhausplan geht, einerseits das Berufungsurteil, zum ändern rügt er bezüglich der vom Berufungsgericht erkannten Verbescheidung, es habe den unbestimmten Rechtsbegriff der Bedarfsgerechtigkeit unzutreffend angewandt. Mit der vom Berufungsgericht herangezogenen pauschalen Meßziffer bzw. Bettenschlüsselzahl könne nicht der wirkliche Bedarf an psychiatrischen Therapieplätzen in der hier maßgebliehen Region 10 ermittelt werden. Im übrigen macht der Kläger seinerseits Aufklärungsrügen geltend.

Die Begründetheit der jeweils erhobenen Verfahrensrügen der Gegenseite ziehen der Kläger und das beklagte Land wechselseitig in Zweifel.

Der beigeladene Bezirk Oberbayern ist den Ausführungen des beklagten Freistaates im wesentlichen beigetreten und stellt keinen Antrag.

Der Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht beteiligt sich nicht am Verfahren.

II.

Die Revision des beklagten Landes hat Erfolg. Das Urteil des Berufungsgerichts beruht auf der Verletzung von Bundesrecht. Das Berufungsgericht hat den Begriff der Leistungsfähigkeit verkannt.

Rechtsgrundlage für die Feststellung der Aufnahme des klägerischen Krankenhauses in den Krankenhausplan ist § 8 Abs. 1 Sätze 1 und 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266). Danach haben die Krankenhäuser nach Maßgabe des KHG Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan wird durch Bescheid festgestellt. Eine staatliche Förderung nach §§ 8 ff. KHG kommt damit nur in Betracht, wenn das Krankenhaus in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats setzt die behördliche Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme eines bestimmten Krankenhauses in den Krankenhausbedarfsplan die Klärung der Frage voraus, "welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind" (Senatsurteil vom 14. November 1985 - BVerwG 3 C 41.84 - in Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 8). Im Rahmen der Feststellungsentscheidung ist zu klären, welche vorhandenen Krankenhäuser bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig sind (Senatsurteil vom 18. Dezember 1986 - BVerwG 3 C 67.85 - in Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11).

Das aus § 1 Abs. 1 KHG abgeleitete Merkmal der Leistungsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung des Senats dann erfüllt, wenn die Klinik den Anforderungen entspricht, die nach dem Stand der Wissenschaft an ein Krankenhaus dieser Art zu stellen sind (BVerwG, Urteil vom 16. Januar 1986 - BVerwG 3 C 37.83 - in Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9). Der Begriff der Leistungsfähigkeit schließt mit ein, daß die nach dem Stand der Wissenschaft an ein Krankenhaus dieser Art zu stellenden Anforderungen auf Dauer gewährleistet sein müssen. Die sächliche und personelle Ausstattung eines Krankenhauses muß daher auf Dauer so angelegt sein, daß die Leistungsfähigkeit konstant erhalten bleibt. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts reicht eine momentane Leistungsfähigkeit, die nur zu einem bestimmten Stichtag - hier zum Zeitpunkt der am 26. April 1989 fortgesetzten mündlichen Verhandlung - gegeben ist, nicht aus. Vielmehr muß sowohl für den ärztlichen Bereich als auch bezüglich des pflegerischen Bereichs die personelle Ausstattung so beschaffen sein, daß die Klinik den Anforderungen, die nach dem Stand der Wissenschaft an ein Krankenhaus dieser Art zu stellen sind, auf Dauer entpricht. Den Gesichtspunkt der Dauerhaftigkeit der Leistungsfähigkeit hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 25. Juli 1985 - BVerwG 3 C 25.84 - (Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7) angesprochen, in dem er nämlich der Behörde selbst bei gegenwärtiger Leistungsfähigkeit eines neuen Krankenhauses das Recht eingeräumt hat, die Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan zu verweigern, "wenn konkrete Anhaltspunkte dafür zu erkennen sind, daß diese Leistungsfähigkeit in absehbarer Zeit nachlassen wird".

Damit ist es erforderlich, daß nachvollziehbare Anhaltspunkte für die auf Dauer angelegte Leistungsfähigkeit vorliegen müssen. Dies hat das Berufungsgericht verkannt. Da das Berufungsurteil auf diesem Rechtsfehler beruht, ist es aufzuheben.

Einer erneuten Zurückverweisung bedarf es jedoch nicht, vielmehr kann der Senat in der Sache selbst entscheiden. Denn aus den vom Berufungsgericht festgestellten Tatsachen, insbesondere aus dem eingeholten Sachverständigengutachten, das zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht gemacht worden ist, und aus den protokollmäßig festgehaltenen mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung ergibt sich, daß zum für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht die klägerische Klinik in personeller Hinsicht nicht leistungsfähig war, so daß schon deshalb ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan des beklagten Landes nicht bestand.

Soweit es um die Ausstattung der klägerischen Klinik mit Pflegekräften geht, hat der Sachverständige u.a. festgestellt,

"Der Vergleich der Zahlen ergibt, daß im Bereich der Pflegekräfte die 1969 empfohlenen Zahlen in der Klinik Dr. R. bei weitem nicht erreicht werden, da auf eine Pflegekraft nicht höchstens 3,2 Patienten, sondern 6,5 Patienten entfallen. Die 1969 veröffentlichten Anhaltszahlen gelten mittlerweile als längst überholt, nach den neuesten Empfehlungen müßten statt der eingestellten 14 Pflegekräfte 41 oder 44 beschäftigt werden. Die Situation im Pflegebereich an der Klinik Dr. R. liegt weit unter dem medizinisch vertretbaren Niveau. Auch hier gilt das weiter oben für die ärztliche Versorgung Gesagte - bei einer kleinen Klinik mit derzeit nur 14 eingestellten Pflegekräften machen sich Ausfälle durch Urlaub und Krankheit noch wesentlich gravierender bemerkbar als bei größeren Kliniken ..." (S. 58 des Sachverständigengutachtens).

In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige erklärt, "daß die im Gutachten gestellten Anforderungen, unabhängig von den Anforderungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Minimalstandard darstellen, wie er nach seinen eigenen Erfahrungen im Interesse einer humanen, angemessenen Versorgung von psychiatrischen Patienten erforderlich ist". Er hat 24 Pflegekräfte für notwendig erachtet, die sich aus 16 examinierten Krankenschwestern und Krankenpflegern und 8 ausgebildeten Pflege- und Schwesternhelfern zusammensetzen müßten. Von diesen 16 Schwestern bzw. Pflegern müßten 3 Kräfte längerfristig (länger als 2 Jahre) an die Klinik gebunden sein und in der Regel die Stationsleitung innehaben. Daraus hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung geschlossen:

"Der heute gegebene Fehlbestand von 5 examinierten Schwestern und Pflegern bzw. 1 ausgebildeten Helfer ist bei einer Klinik der vorliegenden Größenordnung nicht zu vertreten. Damit ist die Ausstattung mit Pflegepersonal als nicht ausreichend anzusehen."

Diese den Senat bindenden tatsächlichen Feststellungen sind nicht etwa durch den Beweisantrag des Klägers in der am 26. April 1989 fortgesetzten mündlichen Verhandlung erschüttert worden, nämlich durch Einholung eines Sachverständigengutachtens zu klären, "daß die Werte der DKG 1969/1974/1985 von keinem vergleichbaren Krankenhaus in Bayern erfüllt werden". Einer weiteren Aufklärung, ob diese Anhaltszahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zutrafen oder nicht, bedurfte es nicht. Denn der Sachverständige hat die Zahl der erforderlichen Pflegekräfte im Grundsatz losgelöst von den Anhaltszahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft für die klägerische Klinik bestimmt. Erst auf einer gewissermaßen zweiten Stufe hat der Sachverständige in Anlehnung an die von ihm für zu niedrig gehaltenen Anhaltszahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft für das Jahr 1969 eine Berechnung angestellt. Einen Beweisantrag, der dieses abgestufte, plausibel erscheinende "Ermittlungssystem" des Sachverständigen zu Fall bringen konnte, hat der Kläger nicht gestellt.

Die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden pflegerischen und ärztlichen Leistungen hat der Kläger entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts durch die Vorlage der insgesamt sieben Arbeitsverträge am 26. April 1989 nicht bieten können.

Dem Kläger ist durch verschiedene Vorgänge deutlich gemacht worden, daß es entscheidend auf die Frage der Leistungsfähigkeit seiner Klinik ankam. Im vorausgegangenen Revisionsverfahren spielte die Frage der Leistungsfähigkeit eine besondere Rolle. Daß der Kläger im übrigen die in personeller Hinsicht bestehende Auflage, die im gewerberechtlichen Genehmigungsbescheid vom 13. Januar 1982 enthalten war, zumindest über eine gewisse Zeit nicht erfüllt hat, mußte ihm gleichfalls zu denken geben. Darüber hinaus war ihm durch die Stellungnahme des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung vom 9. Oktober 1987, die ihm im November 1987 zugegangen ist, der akute Mangel an Pflegekräften erneut vorgehalten worden. Auf den Pflegekräftemangel ist der Kläger darüber hinaus eindringlich durch das Sachverständigengutachten hingewiesen worden. Der Sachverständige sprach von einem "unverantwortlich knappen Personalbestand", der dazu führe, daß nicht einmal ein zusätzlicher Bereitschaftsdienst rekrutiert werden könne. Der Sachverständige wies auch auf "größte fachliche Bedenken" hin, daß es dem Kläger in den vergangenen 20 Jahren nicht gelungen sei, einen kompetenten fachlichen Vertreter kontinuierlich an sein Haus zu binden.

Trotz dieser offenkundigen Personaldefizite waren die personellen Lücken nicht einmal zu Beginn der mündlichen Verhandlung am 24. April 1989 geschlossen worden. Mit der Vorlage der sieben. Arbeitsverträge am 26. April 1989, die offenbar ungewöhnlich rasch abgeschlossen worden sind, hat der Kläger die auf Dauer angelegte Leistungsfähigkeit nicht nachweisen können. Einer dieser sieben Arbeitsverträge ist seitens der Arbeitnehmerin nicht unterschrieben. Bei vier Arbeitsverträgen ist jeweils eine Probezeit von drei Monaten vereinbart worden, und bei zwei anderen Arbeitsverträgen ist eine Befristung bis zum 30. Juni 1989 enthalten. Nur bei dem mit der examinierten Krankenschwester M. abgeschlossenen Arbeitsvertrag handelt es sich um einen unbefristeten, probezeitfreien Vertrag. Bei mehreren Verträgen ist zudem der für einen späteren Zeitpunkt vorgesehene Arbeitsbeginn auf den 24. April 1989 vorverlegt worden.

Daß mit der Vorlage derart "hinkender" Verträge das Defizit an einem auf Dauer eingestellten, mit den Besonderheiten einer psychiatrischen Klinik vertrauten und eingeübten Pflegepersonal nicht ausgeglichen worden ist, liegt, auf der Hand. Selbst zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung stand dem Kläger trotz der zuvor ergangenen Hinweise auf das pflegerische Defizit nicht die ausreichende Zahl von eingearbeiteten Pflegekräften zur Verfügung. Der vom Gutachter gerügte "unverantwortlich knappe Personalbestand" konnte nicht durch den Abschluß von Arbeitsverträgen auf Probe oder mit einer Befristung versehen behoben werden.

Darüber hinaus fehlt es nach den im Berufungsurteil enthaltenen Feststellungen auch an der Leistungsfähigkeit, soweit das ärztliche Personal betroffen ist. Die vom Sachverständigen aufgestellte Forderung nach zwei weiteren in der Psychiatrie erfahrenen Ärzten, von denen einer als Vertreter des Klinikleiters geeignet sein müsse, war zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung gleichfalls nicht dauerhaft erfüllt. Nach allem fehlte zum maßgeblichen Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht eine ausreichende Zahl an geschulten und eingeübten Pflegekräften und an zur Klinikleitung im Vertretungsfall und zur ärztlichen Fachbetreuung geeigneten Ärzten. Das Merkmal der Leistungsfähigkeit ist mithin nicht erfüllt.

Soweit die beigeladene Bezirksregierung auf die Anforderungen der Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychiatrie-Personalverordnung-Psych-PV) vom 18. Dezember 1990 (BGBl. I S. 2930) hinweist, kann der Senat offenlassen, ob diese am 1. Januar 1991 in Kraft getretene Verordnung für die Frage der Leistungsfähigkeit bei einer Entscheidung nach § 8 Abs. 1 KHG überhaupt heranzuziehen ist. Aus § 2 der Verordnung geht nämlich schon hervor, daß diese Verordnung nur für die Pflegesatzparteien bei der Vereinbarung des Budgets und der Pflegesätze nach dem KHG und der Bundespflegesatzverordnung für die Personalbemessung gilt. Demgegenüber ist im vorliegenden Fall allein die staatliche Förderebene betroffen. Die Verordnung stellt zudem erkennbar nur eine Obergrenze für die Sparsamkeit bei den Pflegesatzverhandlungen auf.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 154 Abs. 1 und 2, 162 Abs. 3 VwGO.