BSG, 22.02.2024 - B 3 P 13/23 B

Das LSG hat einen Anspruch des Klägers auf einen Wohngruppenzuschlag aus der privaten Pflegeversicherung verneint: Der Anspruch scheitere zum einen daran, dass bereits keine wirksame Beauftragung einer Präsenzkraft ersichtlich sei, ohne dass in diesem Zusammenhang eine unangemessene Benachteiligung von privat Pflegeversicherten im Verhältnis zu § 38a SGB XI zu erkennen sei, und zum anderen lebe der Kläger in einer anspruchsausschließenden stationären Einrichtung.

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision durch das LSG und macht eine grundsätzliche Bedeutung geltend.

Die Beschwerde des Klägers ist als unzulässig zu verwerfen (§ 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 2 SGG).

Nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ist die Revision ua zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Diesen hier allein geltend gemachten Zulassungsgrund hat der Kläger in der Begründung der Beschwerde nicht schlüssig dargelegt (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).

Die Darlegung einer grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache erfordert die Formulierung einer bestimmten abstrakten Rechtsfrage, der in dem Rechtsstreit eine grundsätzliche, über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung beigemessen wird (vgl BSG vom 22.8.1975 - 11 BA 8/75 - BSGE 40, 158 = SozR 1500 § 160a Nr 11). Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist gegeben, wenn zu erwarten ist, dass die Revisionsentscheidung die Rechtseinheit in ihrem Bestand erhalten oder die Weiterentwicklung des Rechts fördern wird. Daher ist aufzuzeigen, ob und inwieweit zu der aufgeworfenen Frage bereits Rechtsgrundsätze herausgearbeitet worden sind und in welchem Rahmen noch eine weitere Ausgestaltung, Erweiterung oder Änderung derselben durch das Revisionsgericht zur Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits erforderlich erscheint (vgl Meßling in Krasney/Udsching/Groth/Meßling, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 8. Aufl 2022, IX. Kap, RdNr 284 f).

Diesen Darlegungsanforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht. Als grundsätzlich klärungsbedürftig erachtet sie die Frage: "Ist der Passus in den Vertragsbedingungen der Beschwerdegegnerin, also ist der Passus in den Vertragsbedingungen einer privaten Krankenversicherung rechtmäßig:

'Versicherte pflegebedürftige Personen haben einen Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag (hier: gemäß Nr. 13 des TarifPV), wenn in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen, pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen.'

Oder aber

Hat eine private Krankenversicherung seinem Versicherten auf Anforderung vorab die Genehmigung zu erteilen, gemeinschaftlich mit den anderen Wohngruppenmitgliedern eine Person, wie oben beschrieben, zu beauftragen, damit der Versicherte nach diesbezüglicher Genehmigung seiner privaten Krankenversicherung einen diesbezüglichen gemeinsamen Arbeitsvertrag mit dieser Person, Präsenzkraft, abschließen kann?".

Es ist bereits zweifelhaft, ob mit dieser Frage eine abstrakt-generelle Rechtsfrage aufgeworfen ist, denn sie bleibt dem Einzelfall des Klägers verhaftet. Jedenfalls drückt sie im Kern die Ansicht des Klägers aus, dass die Vorschrift des § 4 Abs 7a Nr 3 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung gegen §§ 305, 307 BGB aufgrund unangemessener Benachteiligung gegenüber gesetzlich Versicherten verstoße, ohne zugleich offenzulegen, dass dessen Formulierungen denen des § 38a SGB XI entsprechen, der auch für gesetzlich Versicherte einen Geldleistungsanspruch ohne eine vorherige Genehmigungspflicht vorsieht. Den Darlegungserfordernissen an eine klärungsbedürftige Grundsatzfrage ist damit nicht genügt. Es fehlt zudem nach dem Beschwerdevorbringen auch an der Klärungsfähigkeit, weil der Kläger danach in einer stationären Einrichtung lebt, was indes den Anspruch auf den Zuschlag in einer ambulant betreuten Wohngruppe ausschließt.

Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung von § 193 SGG.