14. Krankenschutz im Ausland
14.1 innerhalb der EU und des EWR
Versorgung im ambulanten Sektor Versicherte sind gem. § 13 Abs. 4 SGB V berechtigt, auch Leistungserbringer in den Mitgliedstaaten der EU oder des EWR Behandlungen in Anspruch zu nehmen. Sie müssen diese Behandlung aber vor Ort bezahlen, sollte in diesem Land das sog. Kostenerstattungsprinzip gelten. Dieses besagt, dass die Patienten die medizinische Behandlung bezahlen und entsprechend der jeweils geltenden Lage von der Krankenversicherung die Kosten erstattet erhalten.
Abweichend vom in der BRD geltenden Sachleistungsprinzip, dass die Krankenkassen die Leistungen den Versicherten zur Verfügung stellen, kann dann der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung stellen.
Von Bedeutung kann dies werden bei Hilfsmitteln, die im EU Ausland erworben werden, also Brillengestell, und bei medizinischer Behandlung. Grundlegende Fälle waren EuGH Rs. C- 120- 95 Nicolas Decker und EuGH Rs. C- 158/96 Raymond Kohll. Im ersten Fall hatte der luxemburgische Kläger ein Brillengestell in der BRD gekauft und begehrte die Kostenerstattung von der luxemburgischen Krankenversicherung, hier ging es um die Warenverkehrsfreiheit. Im zweiten Fall ging es um die Dienstleistungsfreiheit. Der luxemburgische Kläger ließ seine Tochter in der BRD zahnärztlich behandeln und beantragte ebenfalls bei der luxemburgischen Krankenversicherung Kostenerstattung.
Der Anspruch auf Erstattung besteht aber höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.
Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen EU-/ EWR- Mitgliedstaat möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
Versorgung im stationären Sektor Krankenhausleistungen im EU-/ EWR Ausland können nur mit vorheriger Zustimmung der deutschen Krankenkasse erstattet werden. Diese Zustimmung ist, von Notfällen abgesehen, vor dem Krankenhausaufenthalt einzuholen (vgl. EugH Rechtssachen C-157/99 Geraets-Smits/Peerbooms und C-368/98 Vanbraeckel).
Die Zustimmung darf nur dann von der Krankenversicherung versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann, § 13 Abs. 5 SGB V.
Es ist dringend zu empfehlen, sich vor einem Auslandsaufenthalt über den Versicherungsschutz zu informieren und sich ggf. einen Auslandskrankenschein ausstellen zu lassen.
Kosten für den Kranken-Rücktransport werden nicht erstattet. Das Risiko (auch höhere Selbstbeteiligungen im Ausland) sollte durch eine private Krankenversicherung abgedeckt werden.
Sonderfall: Sonderfälle sind diejenigen, die in den Geltungsbereich der
Arbeitnehmer, Studierende, Verordnung der EWG Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971, Art.
Touristen 21 ff. EGV fallen.
Hier werden diejenigen, die sich im Mitgliedstaat dauernd aufhalten, behandelt wie diejenigen, die in diesem Mitgliedstaat gesetzlich versichert sind.
Wer sich nur vorübergehend im Gastland aufhält, wird behandelt als ob er dort wohnte, jedoch unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Dauer seines Aufenthaltes.
Antragsgegner Der Antrag auf Kostenerstattung (bzw. die Klage auf Kostenerstattung) ist an denjenigen Krankenversicherungsträger zu richten, bei welchem der Patient/Versicherte zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistungen versichert war!!
14.2 außerhalb der EU und des EWR: ambulante und stationäre Versorgung
Außerhalb der EU und des EWR gilt zunächst einmal ebenfalls, dass der Patient ggfls. die Kosten der Behandlung selbst bezahlen muss!
Eine Möglichkeit der Kostenerstattung besteht nur dann, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und die Behandlung nur außerhalb der EU bzw. des EWR möglich ist. Dann steht die vollständige oder teilweise Kostenübernahme im Ermessen der Krankenversicherung.
Sonderfall Urlaubsreisen, Schüler, Im Falle einer sog. unverzüglichen Notwendigkeit einer Behand-
Studierende lung, die auch in der BRD möglich wäre, ist die Kostenerstattung
durch die gesetzliche Krankenversicherung dann möglich, als sich der Versicherte wegen einer Vorerkrankung oder wegen Alters (insoweit) nicht privat zusätzlich versichern konnte und die Krankenkasse dies vor Beginn des vorübergehenden Auslandsaufenthaltes außerhalb der EU / EWR festgestellt hat.
Eine Rückausnahme gilt, wenn sich der Versicherte nur zur Behandlung in das Ausland begeben hat. In diesem Fall erfolgt keine Kostenerstattung durch die Krankenversicherung in Deutschland.
Auch bei einer Behandlung außerhalb der EU / des EWR ist zu beachten, dass, falls eine Kostenerstattung möglich ist, diese nur bis zu der Höhe übernommen werden können, in der sie in der BRD entstanden wären.
Antragsgegner ist auch hier diejenige Krankenversicherung, bei welcher der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung krankenversichert war.
14.
Kosten für den Kranken-Rücktransport werden nicht erstattet. Das Risiko (auch höhere Selbstbeteiligungen im Ausland) sollte durch eine private Krankenversicherung abgedeckt werden.
Sonderfall: Sonderfälle sind diejenigen, die in den Geltungsbereich der
Arbeitnehmer, Studierende, Verordnung der EWG Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971, Art.
Touristen 21 ff. EGV fallen.
Hier werden diejenigen, die sich im Mitgliedstaat dauernd aufhalten, behandelt wie diejenigen, die in diesem Mitgliedstaat gesetzlich versichert sind.
Wer sich nur vorübergehend im Gastland aufhält, wird behandelt als ob er dort wohnte, jedoch unter Berücksichtigung der voraussichtlichen Dauer seines Aufenthaltes.
Antragsgegner Der Antrag auf Kostenerstattung (bzw. die Klage auf Kostenerstattung) ist an denjenigen Krankenversicherungsträger zu richten, bei welchem der Patient/Versicherte zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Leistungen versichert war!!
14.2 außerhalb der EU und des EWR: Antragsgegner ist auch hier diejenige Krankenversicherung, bei welcher der Patient zum Zeitpunkt der Behandlung krankenversichert war.
14.1 innerhalb der EU und des EWR
Versorgung im ambulanten Sektor Versicher
