Grundsätze zur Berechnung der angemessenen Pflegeleistung für teil- und vollstationäre und ambulante Pflegeleistungen

01.04.20102384 Mal gelesen
 
 Grundsätzlich wird für jedes zugelassene Pflegeheim die Vergütung gesondert festgelegt. Hierdurch soll anstelle einer für alle Einrichtungen einheitlichen Preisgestaltung eine im Preiswettbewerb ausdifferenzierte Preisbildung befördert werden. Von diesem Wettbewerbskonzept ist auch das Vergütungsregime des SGB XI für die stationäre Pflege maßgeblich geprägt. Zugelassene Pflegeheime und Pflegedienste hatten Anspruch auf eine "leistungsgerechte Vergütung" der allgemeinen Pflegeleistungen und bei stationäre Pflege auf ein "angemessenes Entgelt" für Unterkunft und Verpflegung; dem entsprechend müssen Pflegesätze zur Vergütung der Pflegeleistungen "leistungsgerecht" sein und das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Die Obliegenheit des Pflegeheimes liegt darin, Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat das Pflegeheim zusätzlich Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen, die zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich sind.
Als "leistungsgerechte Vergütung" ist aber nunmehr nicht mehr der Marktpreis anzusehen. Die Pflegevergütung muss auf einem marktorientierten Versorgungskonzept beruhen. Von Bedeutung ist, welche Leistungen die Einrichtung erbringt und welcher Aufwand "einem" Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung dafür " im Allgemeinen" entsteht. Ein Abstellen allein auf die voraussichtlichen Kosten des jeweiligen Trägers reicht dazu nicht aus. Grundlage der Berechnung ist vielmehr ein zweistufiges Verfahren. Zunächst werden die voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 1 geschätzt. Daran schließt sich die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit an. Pflegesätze und Entgelte sind dann leistungsgerecht, wenn erstens die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie zweitens in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Pflegeeinrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen.
 
Bei der Prüfung der Plausibilität der einzelnen Kostenansätze ist zu beachten, dass sie auf einer nachvollziehbaren Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruhen muss. Wichtig ist, dass sie die Kostenstruktur des Pflegeheims erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulässt.
Bei dem sog. Benchmarking als dem im zweiten Schritt zu erfolgenden Vergleich mit den Kosten anderer vergleichbarer Pflegeheime müssen die Pflegesätze wirtschaftlicher Betriebsführung entsprechen. Dieses ist immer dann der Fall, wenn der geforderte Pflegesatz nebst Entgelt für Unterkunft und Verpflegung im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogener Pflegevergütung liegt. Im anderen Fall sind die von der Einrichtung geltend gemachten Gründe auf ihre wirtschaftliche Angemessenheit zu überprüfen. In diesen externen Vergleich einzubeziehen sind grundsätzlich alle Pflegeeinrichtungen eines bestimmten Bezirks-, Stadt, Landreis o.ä., ohne dass es auf deren Größe oder sonstige äußere Beschaffenheit ankommt.
 
Hinsichtlich der Darlegungslasten ist folgendes zu beachten. Für die 1. Stufe, also die Nachvollziehbarkeit der prognostizierten Kostenansätze, hat zunächst die Einrichtung ihre voraussichtlichen Gestehungskosten zu benennen und ggfls. durch Unterlagen zu belegen. Die Pflegekasse trifft die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und ggfls. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation in sich und ggfls. auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichbare Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Im anderen Fall haben die Pflegekassen den Einrichtungsträger substanziiert auf die Unschlüssigkeit im eigenen Vorbringen hinzuweisen.
Für die Zweite Stufe haben die Kostenträger dem Pflegeheim und, soweit bereits angerufen, der Schiedsstelle alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der von der Einrichtung geforderten Vergütung mit den Pflegesätzen anderer Einrichtungen nach den vorstehend dargelegten Kriterien erlaubt. Die Angaben haben sich zu erstrecken auf Pflegesätze und Entgelte aller Einrichtungen in dem einschlägigen räumlichen Markt. Besteht hiernach Rechtfertigungsbedarf für einen Pflegesatz und/oder Entgelte oberhalb des unteren Vergleichsdrittels, so hat zunächst die Einrichtung die Gründe anzugeben und nachvollziehbar zu belegen, die- aus ihrer Sicht- die höhere Pflegesatzforderung angemessen erscheinen lassen. Dazu haben widerum die Kostenträger nach Maßgabe ihrer Marktkenntnis Stellung zu nehmen, so dass sowohl dem Einrichtungsträger als auch der Schiedsstelle eine sachgerechte Beurteilung der Pflegesatzforderung möglich ist.