Versicherungsrecht: Erstattung der Kosten für eine LASIK-Operation

08.10.20092512 Mal gelesen

In der Bundesrepublik Deutschland werden nach Angaben des Verbandes der Spezialkliniken Deutschlands für Augenlaser und refraktive Chirurgie e.V. jährlich mittlerweile ca. 100.000 LASIK-Operationen vorgenommen. LASIK-Operationen werden seit 1991 praktiziert und sind vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands als Verfahren zur Korrektur von Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Hornhautverkrümmung anerkannt. Bei der LASIK (Laser in situ Keratomileisis) handelt es sich um eine Maßnahme der refraktiven Augenchirurgie, durch die die Brechkraft der Hornhaut verändert wird.

Für diejenigen, die sich einer LASIK-Operation unterziehen möchten, ist von besonderer Bedeutung die Frage, ob die entstehenden Kosten von der Krankenversicherung übernommen werden. Dabei ist zu differenzieren:
 
Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung
 
Im Bereich der privaten Krankenversicherung kommt es zwischen Versicherten und ihrer privaten Krankenversicherung regelmäßig zum Streit darüber, ob und in welchem Umfang die Versicherung die Kosten für Heilbehandlungen und Hilfsmittel übernehmen muss. Das trifft insbesondere auch für LASIK-Operationen zu.
 
Bisher haben die privaten Krankenversicherer die Kostenerstattung regelmäßig mit der Begründung abgelehnt, die Verweisung des Patienten auf Brille und Kontaktlinse sei stets zumutbar und sie kompensierten die Fehlsichtigkeit sicherer und risikoärmer. Der Wunsch nach einer augenchirurgischen Korrektur sei letztlich rein kosmetisch bedingt und stelle daher keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dar, die hierauf gerichteten augenärztlichen Bemühungen seien folglich nicht medizinisch notwendig gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 94 (Musterbedingungen 1994 – Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung). Die seitens der privaten Krankenversicherung zur Ablehnung der Kostenerstattung angeführten diesbezüglichen Entscheidungen sind jedoch Einzelfallentscheidungen.
 
In neueren Entscheidungen des LG Dortmund (vgl. Urt. v. 5.10.2006, Az.: 2 S 17/05) und des AG Hannover (Urt. v. 19.11.2008, Az.: 520 C 6328/08) wurden die jeweils verklagten privaten Krankenversicherer dazu verurteilt, ihrem Versicherungsnehmer die Kosten für die LASIK-Operation zu erstatten.
 
Das LG Dortmund hatte darüber zu entscheiden, ob sich die Versicherungsnehmerin auf eine Brille oder Kontaktlinsen durch den privaten Krankenversicherer verweisen lassen muss, obwohl diese keine Heilung, sondern nur eine Korrektur der Fehlsichtigkeit ermöglichen. Das LG Dortmund entschied zu Gunsten der Versicherten: Aus den Versicherungsbedingungen ergibt sich nach Auffassung des Gerichts nicht, dass der Versicherungsnehmer sich bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Behandlung auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränken lassen muss. Vielmehr könne der Versicherte erkennen, dass nur medizinische Gesichtspunkte bei der Frage, ob die Kosten zu erstatten sind, eine Rolle spielen. Daher müssen Kosten für diejenige Methode, die geeignet ist, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder zumindest eine Verschlechterung zu verhindern, erstattet werden. Da eine Brille oder Kontaktlinsen die Fehlsichtigkeit nur korrigieren, aber das Leiden selbst nicht beheben, waren nach Auffassung des LG Dortmund für die LASIK-Operation die Kosten zu erstatten, weil diese Behandlung die Fehlsichtigkeit beseitigt.
 
Ähnlich argumentierte auch das AG Hannover: Die private Krankenversicherung lehnte in dem zu entscheidenden Fall die Kostenerstattung für die LASIK-Operation ab, da diese Operation keine notwendige Heilbehandlung i.S.d. Versicherungsbedingungen sei. Dieser Auffassung trat das AG Hannover entgegen und sah die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation für gegeben, da sie geeignet sei, die Fehlsichtigkeit vollständig zu beheben. Das Tragen einer Brille sei eine zweifelhafte Alternative, da durch sie die Fehlsichtigkeit nur für die Zeit des Brillentragens behoben werde. Aber selbst wenn man das Tragen einer Brille als gleichwertige Heilmethode zur LASIK-Operation ansehe, so sei den Versicherungsbedingungen ein „Prinzip der Nachrangigkeit“ nicht zu entnehmen. Das AG Hannover verurteilte daher die private Krankenversicherung, ihrem Versicherungsnehmer die Kosten der LASIK-Operation zu erstatten.
 
Analogie zur steuerliche Anerkennung
 
Diese gerichtlichen Entscheidungen des LG Dortmund und des AG Hannover entsprechen auch dem Erlass der Oberfinanzdirektion Koblenz vom 22.06.2006, wonach die Kosten einer LASIK-Behandlung als außergewöhnliche Belastung im Sinne des Einkommensteuerrechts abzugsfähig sind, weil es sich hierbei um einen medizinisch und nicht bloß kosmetisch veranlassten Heileingriff handele (anders noch: FG Düsseldorf, Urteil vom 16. 2. 2006, 15 K 6677/04).
 
Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung
 
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wird die Kostenübernahme für LASIK-Operationen nach den derzeitigen gesetzlichen Regelungen von den Krankenkassen abgelehnt.
 
Hintergrund ist folgender: Gesetzlich Versicherte haben gem. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V lediglich Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die ärztlichen Leistungen müssen dabei ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen beschließen die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (§ 92 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn diese Bundesausschüsse in den beschlossenen Richtlinien Empfehlungen abgegeben haben u.a. über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der jeweiligen neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit-auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkassen erbrachten Methoden. Verfahren der refraktiven Augenchirurgie und damit auch die LASIK-Operationen sind durch Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 11. Mai 1993 von der Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen worden. Leistungen, die durch einen solchen Beschluss ausgeschlossen sind, können gesetzlich Versicherte nicht beanspruchen und die Krankenkassen nicht bewilligen. Bei der LASIK-Operation handelt es sich damit um eine Leistung, die medizinisch zwar sinnvoll sein mag, aber nicht notwendig ist und die dementsprechend in den Katalog der so genannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) aufgenommen wurde und somit von den Versicherten selbst zu zahlen ist.
 
Ein Anspruch gesetzlicher Versicherter gegen die Krankenkassen auf Übernahme der Kosten für eine LASIK-Operation besteht damit nach den derzeitigen gesetzlichen Regelungen nicht.
 
Fazit
 
Die vorstehenden Ausführungen haben deutlich gemacht, dass zumindest diejenigen, die privat krankenversichert sind, keineswegs chancenlos sind, die Kosten der LASIK-Operation von ihrer privaten Krankenversicherung erstattet zu bekommen. Allerdings muss jeder Einzelfall unter Zugrundelegung der jeweils geltenden Versicherungsbedingungen geprüft werden, um feststellen zu können, ob ein Versicherungsnehmer Anspruch auf die Kostenübernahme durch die Versicherung hat.
 
Falls Sie Fragen haben oder an Details zum Thema interessiert sind, rufen Sie mich an oder schicken Sie einfach eine Email. Für die Prüfung Ihrer Versicherungsbedingungen und für die Voraussetzungen der Übernahme bzw. Erstattung der Kosten durch Ihre Krankenversicherung stehe ich Ihnen selbstverständlich ebenso wie für die entsprechende gerichtliche Durchsetzung gerne zur Verfügung.
 
Miriam Germer, MLE
Rechtsanwältin
Tel.: 0511 – 53460207
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