Zusätzliche Mittelfreigaben führen nicht zu Richtgrößenüberschreitungen

Zusätzliche Mittelfreigaben führen nicht zu Richtgrößenüberschreitungen
01.09.2016247 Mal gelesen
Richtgrößen definieren die üblichen und erstattungsfähigen Kosten für exakt definierte Heilbehandlungen.

In bestimmten Fällen gibt es von der Krankenkasse Zusagen, damit in individuell geprüften oder verabredeten Fällen mehr Geld als die üblicherweise zulässigen Sätze zur Behandlung zur Verfügung stehen.

Das Ergebnis einer Regelung missfiel jetzt dem zuständigen Beschwerdeausschuss. Die Kontroll-Instanz mahnte dessen Richtgrößenüberschreitung ab, dagegen klagte die betroffene Internistin angesichts der Folgen.

Das Sozialgericht Marburg urteilte eindeutig: Hat ein Arzt die Zusage, für einen individuellen Patienten Therapiekosten auch außerhalb des Regelfalls abrechnen zu dürfen, dann kann er bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung dafür nicht in Regress genommen werden. Das heißt:  Zusagen einer Krankenkasse sind auch für Ausschüsse verbindlich und Beschwerdeausschüsse dürfen im Rahmen ihrer Überprüfungen die betreffenden Verordnungskosten nicht in die Berechnung einer eventuellen Richtgrößenüberschreitungssumme einbeziehen.

Für die klagende Ärztin entfällt dadurch die Verpflichtung zur individuellen Beratung nach § 106 Abs. 5e SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfung).         

Rechtsanwalt Dr. Schulte-Bromby, bei AJT Rechtsanwälte in Neuss für „Medizinrecht“ verantwortlich: „Zieht man die von der Kasse zusätzlich genehmigten Mittel ab, dann ergibt sich für die Internistin nur eine zulässige Richtgrößenüberschreitung von weniger als 25 %!“

Sozialgericht Marburg, 04.05.2016 – S 16 KA 658/13

 

Mehr Informationen: https://www.ajt-neuss.de/rechtsgebiete/medizinrecht

 

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