Kosten der künstlichen Befruchtung - Was zahlt die gesetzliche Krankenversicherung?

Der Weg aus der ungewollten Kinderlosigkeit hin zum Wunschkind scheitert immer häufiger an der Weigerung der Krankenkasse die Kosten der Kinderwunschbehandlung zu übernehmen.

 

Der folgende Artikel gibt einen Überblick, welche Kosten von der gesetzlichen Krankenversicherung zu übernehmen sind und bei welchen Konstellationen Probleme auftreten.

 

Gemäß § 27 a SGB V in Verbindung mit den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschuss  werden die Kosten für die Untersuchungen zur Klärung der Ursache von Fruchtbarkeitsstörungen in voller Höhe von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

 

Kosten der Therapie werden zu 50 % unter folgenden Voraussetzungen übernommen:

 

-          Anspruchssteller sind verheiratet und es werden Ei- und Samenzellen der Ehepartner verwendet

-          25. Lebensjahr vollendet; Ehefrau ist nicht älter als 40 Jahre, Ehefrau ist nicht älter als 50 Jahre

-          Ehegatten HIV- negativ, bei der Ehefrau ausreichend Schutz gegen Rötelinfektion

-          Ehegatten haben sich von einem Arzt, der nicht die geplante Behandlung durchführt, im Hinblick auf medizinische und psychosoziale Aspekte beraten lassen

-          Behandlungsplan mit geplanten Massnahmen und Nennung der vermutlich entstehenden Kosten wurde bei der Krankenkasse eingereicht

 

Die Massnahmen dürfen nicht unbeschränkt wiederholt werden. Eine hinreichende Erfolgsaussicht für die jeweilige Behandlungsmassnahme besteht nicht mehr, wenn sie

 

-          bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal

-          bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal

-          bei der In-vitro-Fertilisation bis zu dreimal

-          beim intratubarem Gameten-Transfer bis zu zweimal

-          bei der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion bis zu dreimal

 

vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft nachgewiesen worden ist. Kommt es zu einer Fehlgeburt oder Eileiterschwangerschaft, wird dieser Behandlungsversuch nicht auf die vorstehende Anzahl angerechnet.

 

Nach dem Körperprinzip der GKV werden nur diejenigen Kosten an der Person des Versicherten übernommen. Dies führt zu erheblichen praktischen Problemen, wenn einer der Partner privat versichert ist.

Sind beide Partnergesetzlich krankenversichert, hat jeder Ehegatte einen Anspruch gegen seine GKV, unabhängig davon, bei welchem Ehegatten die Ursache für die Kinderlosigkeit liegt.

 

Wer Verursacher der Ehesterilität ist, spielt aber dann eine Rolle, wenn einer der Partner privatversichert ist. Ist der Verursacher gesetzlich versichert, hat die Versicherung nach dem Körperprinzip die Kosten bei dem Versicherungsnehmer zu erstatten. Ist der gesetzlichversicherte Verursacher der Ehemann und ist eine IVF/ICSI Behandlung geplant, finden die kostenintensiven Behandlungsmassnahmen fast ausschließlich am Körper der Frau statt. Eine Übernahme dieser Kosten wird die GKV überwiegend ablehnen (Körperprinzip). Die PKV der Ehefrau ist für die Kosten nicht einstandspflichtig, da die Frau nicht Verursacher der Ehesterilität.

 

In diesem Zusammenhang gibt es einige Entscheidungen von Sozialgerichten, das BSG hat diesen Fall aber noch nicht entschieden. Es gibt jedoch überzeugende Argumentationen, wonach die GKV auch die Kosten zu übernehmen hat, die aufgrund der Behandlung der Ehesterilität außerhalb des Körpers des Versicherten entstehen.