Für unter Schlafapnoe-Syndrom leidende Patienten sind unterschiedliche Behandlungsmethoden vorhanden, von denen jedoch nur die CPAP- bzw. APAP-Therapie von den gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen) übernommen werden.
Gerade die Kosten einer Therapie mit der Unterkieferprotrusionsschiene (UPS), die neben der CPAP- bzw. APAP-Therapie am häufigsten angewandte Therapieform, wird von den GKVen unter Verweis darauf, dass es sich um eine neuartige Behandlungsmethode handelt, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) (noch) keine Empfehlung abgegeben hat, abgelehnt.
Auch die Rechtsprechung der Sozialgericht ist in diesem Bereich leider sehr uneinheitlich, was die Einschätzung der Erfolgschancen eines gerichtlichen Verfahrens erschwert. Nichtsdestotrotz empfiehlt es sich ein solches Verfahren anzustreben, denn gerade in der letzten Zeit gibt es immer mehr Gerichte, die trotz der fehlenden Empfehlung des GBA die Krankenkassen in der Leistungspflicht sehen.
Um die Erfolgsaussichten nicht von Anfang an zu verschlechtern, sind einige Punkte von den Betroffenen zu beachten. Für den Fall, dass der behandelnde Arzt die Behandlung mit einer UPS für medizinisch indiziert hält, ist darauf zu achten, dass die Behandlung nicht zu schnell erfolgt. Dem Betroffenen muss bewusst sein, dass die gesetzlichen Krankenkassen ihre Leistungen in Form von Sach- bzw. Dienstleistungen erbringen (§2 Abs. 2 AGB V). Das bedeutet, dass der Versicherte grundsätzlich keinen Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse hat. Ausnahmsweise gewährt § 13 SGB V dem Versicherten einen Anspruch auf Kostenerstattung. Um sich die Möglichkeit der Kostenerstattung nicht zu versperren, ist es notwendig, dass der Betroffene vor Beginn der Behandlung einen Antrag auf die Gewährung der UPS (als Sachleistung) bei seiner Krankenkasse stellt. Lehnt die Krankenkasse, wie zu Zeit üblich, den Antrag ab, so kann im Regelfall auch mit der Behandlung begonnen werden. In einem anschließenden Verfahren wird sodann zu klären sein, ob die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Eine solche Prüfung entfällt jedoch, wenn der Betroffene vor der Entscheidung der Krankenkasse den Arzt beauftragt bzw. mit der Behandlung beginnt.
Bereits mehrere Gerichte haben zu Gunsten der Patienten entschieden!
Julia Fellmer, Fachanwältin für Medizinrecht
Vadim Knirel, Rechtsreferendar
Düsseldorf
