Erstattungsfähigkeit von Kosten einer LASIK Behandlung durch die private Krankenversicherung

21.05.2013699 Mal gelesen

Nachdem es in der Vergangenheit gab es immer wieder unterschiedliche Urteile und Auffassungen von Richtern, hinsichtlich der  Erstattung der Kosten für eine refraktive Operation der Augen (LASIK) gab, hat das LG Frankfurt Oder mit der Entscheidung vom 02.10.2012 eindeutig die Erstattungsfähigkeit bejaht.

Demnach ist die Lasik OP eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, da die Brille zwar eine Sehschwäche korrigiert, die Ursache aber nicht beheben kann und somit die Operation die versicherte Leistung ist.

Zur Begründung führten das LG aus

Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

 Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (st. Rechtssprechung BGH r+s 1996, 457=<?doclink target_id="5304036" target_evcounter="" target_url=""?>BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrgieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP lagen die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50.

Die Operation war auch medizinisch notwendig! die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht.  „Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden.”
Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.“…

Insofern kann die Versicherung die Kostenerstattung nicht mit der Begründung verweigern, dass der Versicherungsnehmer auch eine Brille tragen kann.

 

Julia Fellmer, Fachanwältin für Medizinrecht

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