Wie soll die Abrechnung und Vergütung bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehr Fachgebiete erfolgen?

07.05.2012420 Mal gelesen
Bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehrere Fachgebiete ist zu erörtern, ob sie für jedes Fachgebiet einen Ordinationskomplex abrechnen dürfen oder für beide Fachgebiete zusammen nur einen Ordinationskomplex abrechnen können.

Rechtsgrundlage für die Bestimmungen im EBM-Ärzte, die die Abrechenbarkeit von Ordinationskomplexen regeln, sind §§ 87ff. SGB V.

Die Ordinationskomplexe werden im SGB V heute als Versichertenpauschale bezeichnet, früher wurden sie von den Begriffen Leistungskomplex oder Fallpauschale umfasst.

Ohne Weiteres im Rahmen des Gestaltungsspielraumes, der dem Bewertungsausschuss bei der Ausgestaltung des EBM zukommt, hält sich die Regelung desselben, dass Ärzte mit vertragsärztlichen Zulassungen für zwei (oder mehr) Fachgebiete in einem Behandlungsfall insgesamt jeweils nur einen Ordinationskomplex abrechnen dürfen, gerade auch dann, wenn sie bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringen. Die Regelung „ I Allgemeine Bestimmungen Abschnitt 4.2 Satz 2 EBM-Ä“ entspricht der Systematik des Zahlungsrechts. Denn bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets nur um insgesamt eine Vollzulassung- und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag. Diesem Ausgangspunkt entspricht es, einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal einen Ordinationskomplex zu vergüten.

 Zu beanstanden ist aber, dass die Regelungen des Abschnittes 6.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ärzte vorgesehen hat, einem für mehrere Fachgebiete zugelassenen Arzt, in allen Behandlungsfällen einheitlich, jeweils den Ordinationskomplex nur aus einem der Fachgebiete zuzuerkennen. Nach dem Zulassungsrecht im Vertragsarztrecht des SGB V ist es Ärzten gestattet, für mehrere Fachgebiete die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu erlangen. Solange dies möglich ist und Ärzte hiervon Gebrauch machen, ergibt sich als Konsequenz, dass es dem Arzt auch gestattet sein muss, in allen Fachgebieten, für die er die Zulassung erlangt hat, seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben. Dies schließt im Falle eines EBM-Ä mit einer Aufgliederung der Leistungsbestände ein, dass der Arzt bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände des jeweiligen Fachgebietes einschließlich des einschlägigen Ordinationskomplexes in Ansatz bringen kann.

Dieses präjudizierende Gewicht der zulassungsrechtlichen Regelungen ergibt sich aus folgenden Erwägungen. Zum einen kann ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine ärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken. Zum anderen ist in diesen Fällen anerkannt, dass ein Eingriff derart, dass die Fallpunktzahl für seine Behandlungsfälle schematisierend- nicht an dem einzelnen Behandlungsfall orientiert- festgelegt wird, für so wesentlich erachtet wird, dass dies nicht allein durch die KÄV erfolgen darf, sondern eine normative Grundlage erfordert.

 

Folglich kommt im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete jedem einzelnen der Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zu. Außerdem dürfen die dem Vertragsarzt im Zulassungsrecht eingeräumten Möglichkeiten nicht durch das Abrechnungs- und Vergütungsrecht unterlaufen werden. Dies hat zur Konsequenz, dass es dem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein muss, bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen.

Die daraus ggfls. für die KÄV bei der Abrechnung entstehenden Schwierigkeiten müssen bis an die Grenze der Zumutbarkeit hingenommen werden: Nur insoweit, als ein unverhältnismäßiger Aufwand entstehen würde, könnte es in Betracht kommen, von den dargestellten Folgerungen, die sich aus dem Zulassungssystem für das Abrechnungssystem ergeben, Ausnahmen zuzulassen.

Plausibel ist es, dass einer unzulässigen Doppelabrechnung von zwei Ordinationskomplexen in einem Behandlungsfall leichter begegnet werden kann, wenn in allen Behandlungsfällen eines Arztes gleichmäßig nur ein bestimmter Ordinationskomplex abrechenbar ist. Möglich ist es aber, mit relativ geringem Aufwand sicherzustellen, dass die Gesamtzahl der vom Arzt in Ansatz gebrachten Ordinationskomplexe nur ebenso groß ist wie die Gesamtzahl seiner Behandlungsfälle.