Zum Jahresbezug der Degressionsberechnung

07.08.2011546 Mal gelesen
Degressionsberechnung - Jahresbezug - Ausnahme

Die Degressionsberechnung hat jahresbezogen zu erfolgen; eine quartalsbezogene Degressionsberechnung der Art, dass die im jeweiligen Quartal erbrachte Leistungsmenge in Punkten den zeitanteiligen Degressionsgrenzwerten gegenübergestellt wird, ist im Gesetz nicht angelegt. Im Regelfall ist daher die innerhalb eines Jahres vom Zahnarzt in Einzelpraxis bzw von der Gemeinschaftspraxis erbrachte Leistungsmenge den jahresbezogenen Degressionsgrenzwerten gegenüber zu stellen. Schon nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V ("je Kalenderjahr") ist Bezugspunkt für die Anwendung der Degressionsvorschriften die Gesamtpunktmenge für alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Laufe eines Kalenderjahres erbracht werden. Zudem hat der Gesetzgeber in Kenntnis des Umstandes, dass Abrechnungen im Vertrags(zahn)arztrecht üblicherweise quartalsweise erfolgen, die maßgeblichen Werte jahresbezogen festgelegt. Dass im Gesetz von einer jahresbezogenen Berechnung ausgegangen wird, bestätigt auch der Umkehrschluss aus § 85 Abs 4b Satz 5 SGB V; danach hat bei nicht ganzjähriger Beschäftigung eine Verringerung der Punktmengengrenze zu erfolgen. Im Übrigen würde eine quartalsbezogene Degressionsberechnung Praxen mit stark schwankenden Umsätzen benachteiligen und zudem erheblichen Verwaltungsaufwand bedingen. Überschritte etwa eine Praxis im ersten Quartal den (anteiligen) degressionsfreien Betrag, so wäre sie mit entsprechenden Honorarkürzungen belastet und es müssten (zunächst) entsprechende Beträge an die Krankenkassen abgeführt werden. Ergäbe sich im Nachhinein, dass die Praxis im Jahresdurchschnitt die Degressionsgrenzwerte eingehalten hat, wären sowohl die Honorarkürzungen als auch die Abführungen an die Krankenkasse rückabzuwickeln.

Der Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung steht nicht entgegen, dass die Verpflichtungen der KZÄVen im Verhältnis zu den Krankenkassen einen gewissen Quartalsbezug aufweisen. So haben die KZÄVen den Krankenkassen "bei jeder Rechnungslegun“mitzuteilen, welche Vertragszahnärzte die Punktmengengrenzen überschreiten (§ 85 Abs 4d Satz 1 SGB V). Zudem erfolgt die Durchführung der Vergütungsminderung (dh die Absenkung der Punktwerte) im Verhältnis KZÄVen-Krankenkassen gemäß § 85 Abs 4e Satz 2 SGB V "ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 4b", wobei die entsprechend abgesenkten Punktwerte bei den "folgenden Abrechnungen" zugrunde zu legen sind (§ 85 Abs 4e Satz 3 SGB V). Letztlich stützen jedoch auch diese Regelungen die Annahme einer Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung. Denn sie sind so zu verstehen, dass Mitteilung und Vergütungsminderung (erst) dann zu erfolgen haben, wenn feststeht, dass ein Zahnarzt seinen jahresbezogenen degressionsfreien Betrag überschritten hat (also ggf erst im vierten Quartal eines Jahres). Bezüglich der Vergütungsminderung folgt dies zwingend aus der Inbezugnahme des § 85 Abs 4b SGB V ("Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 4b"), der jahresbezogene Werte nennt. Auch wäre eine Verpflichtung zur Mitteilung quartalsbezogener Überschreitungen angesichts der jahresbezogenen Grenzwerte und der Möglichkeit, Überschreitungen in einzelnen Quartalen in anderen auszugleichen, wenig sinnvoll.

Ausnahmen vom Jahresbezug der Degressionsberechnung sind zu ziehen. Eine jahresbezogene Degressionsberechnung verbietet sich etwa dann, wenn die Degressionsvorschriften - wie im Jahr 1997 - nur für einen Teil eines Jahres Geltung beanspruchen. Ebenso steht außer Zweifel; dass bei nur zeitanteiliger Mitgliedschaft eines Partners in einer Gemeinschaftspraxis dessen degressionsfreier Betrag dort ebenfalls nur anteilig in Ansatz zu bringen ist. Auch wenn ein Vertragszahnarzt erst im Laufe eines Jahres seine Tätigkeit aufnimmt oder vor Ablauf des Jahres aufgibt, kommt naturgemäß nur eine zeitanteilige Berücksichtigung bzw Degressionsberechnung in Betracht. Nichts anderes gilt in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt im Laufe eines Kalenderjahres die Praxis wechselt, etwa von einer Einzelpraxis in eine Gemeinschaftspraxis oder zwischen verschiedenen Gemeinschaftspraxen. In derartigen Fällen bedarf es zwingend einer zeitanteiligen sowie nach Praxen getrennten Degressionsberechnung. So ist eine "Gesamtdegressionsberechnung" - dh eine jahresbezogene Berechnung unter Einbeziehung sämtlicher Leistungen aller im Laufe des Jahres in der Praxis tätigen Zahnärzte - von vornherein nicht durchführbar, wenn auch nur einer der Zahnärzte innerhalb desselben Jahres verschiedenen Gemeinschaftspraxen angehörte. Wäre er bei beiden Gemeinschaftspraxen mit seinen Jahreswerten zu berücksichtigen, würde die Degressionsberechnung durch die Mehrfachberücksichtigung insgesamt verfälscht. Aber auch bei einem im Laufe eines Kalenderjahres vorgenommenen Wechsel zwischen Einzelpraxis und Gemeinschaftspraxis steht einer "Gesamtdegressionsberechnung" entgegen, dass dieses Vorgehen dazu führt, dass die Gemeinschaftspraxis mit (anteiligen) Degressionsüberschreitungen belastet wird, die auf die Tätigkeit ihres Mitgliedes in Einzelpraxis zurückzuführen sind.

Die Notwendigkeit einer Abweichung vom Grundsatz einer jahresbezogenen Degressionsberechnung ergibt sich in Fällen der vorliegenden Art zugleich daraus, dass die geltend gemachte Honorarrückforderung andernfalls - bezüglich der in die Gesamtforderung einbezogenen, tatsächlich jedoch von den Einzelpraxen geschuldeten Anteile - Teilforderungen beinhalten würde, bei denen es sich um Altschulden handelte, für die die Gemeinschaftspraxis keine Haftung träfe.

Honoraransprüche einer neu gegründeten Gemeinschaftspraxis dürfen nicht mit Forderungen verrechnet werden, die der K(Z)ÄV gegen einen der Praxispartner aus dessen vorangegangener Tätigkeit in Einzelpraxis zustehen. Dies würde zu einer sachlich nicht gerechtfertigten Erweiterung des Kreises der Schuldner führen. Auch hätte der Umstand, dass in der vertragsärztlichen Versorgung Honorarrückforderungen und Regresse gegen einen Vertrags(zahn)arzt auch noch längere Zeit nach Ablauf des betreffenden Quartals festgesetzt werden können, andernfalls zur Folge, dass zum Zeitpunkt der Gründung einer Gemeinschaftspraxis für die Beteiligten überhaupt noch nicht feststellbare Verbindlichkeiten der Einzelvertragsärzte die gemeinschaftliche Berufsausübung belasten würde