Der BGH hat mit Urteil vom 15.09.2010 (IV ZR 187/07) entschieden, dass bei dem Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlung der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung der Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsmäßigen Krankheit genügt, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtigt.
Im Einzelnen handelt es sich um folgenden Sachverhalt: Der Kläger verlangte mit seiner Klage gegenüber seiner privaten Krankenversicherung die Erstattung von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen.
Die Krankenversicherung lehnte eine Kostenerstattung mit der Begründung ab, dass eine behandlungsbedürftiger Erkrankung des Klägers nicht vorliege.
Das Gericht holte ein medizinisches Sachverständigengutachten ein. Der Sachverständigengutachter kam zu dem Ergebnis, dass bei dem Kläger eine Spermienanomalie vorlag. Die Messwerte ergaben einen pathologischen Befund.
Davon ausgehend hat das Landgericht angenommen, beim Kläger habe eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen vorgelegen, weil die bei ihm vorgenommen Untersuchungen gewonnenen Messwerte einen pathologischen Befund ergeben. Sie beschreiben einen regelwidrigen körperlichen Zustand, der zur Folge hat, dass die Fähigkeit, eine Eizelle zu befruchten, stark eingeschränkt ist.
Die Ursache für diese Spermienanomalie konnte der Sachverständige nicht genau benennen.
Nach Ansicht des BGH ist dies jedoch unerheblich. Der Kläger hat seiner Beweislast für das Vorliegen einer bedingungslosen Krankheit genügt.
Er hat eine von der Norm deutlich abweichende, die Zeugungsfähigkeit beeinträchtigende Zusammensetzung seines Spermas bewiesen, mithin einen regelwidrigen körperlichen Zustand, der seine Zeugungsfähigkeit einschränkt. Er muss nicht darüber hinausgehend darlegen oder beweisen, auf welche Ursachen dieser Befund zurückzuführen ist und dass es sich bei diesen Ursachen ihrerseits um bedingungsmäßige Krankheiten handelt.
Auch unerheblich sei laut BGH, dass nicht geklärt werden konnte, ob auch bei der Ehefrau des Klägers eine Fertilitätsstörung vorliegt. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss zwar der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe zu klären versuchen, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder anderen Partners geboten sind. Ist das - wie hier - nicht möglich, steht andererseits aber fest, dass bei einem der Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliegt, so ist die Behandlung, selbst wenn sie zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner überwinden soll, jedenfalls auch als eine eigene Heilbehandlung desjenigen Ehepartners anzusehen, bei dem die Fertilitätsstörung nachgewiesen ist.
Die hier in Rede stehenden Behandlungen waren Heilbehandlungsmaßnahmen im Sinne der Versicherungsbedingungen. Wird eine Invitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern.
Die Beklagte durfte deshalb die Kostenerstattung nicht auf die Spermaaufbereitung im Rahmen der Inseminationsbehandlung beschränken.
Julia Fellmer
Fachanwältin für Medizinrecht
