Wussow - Informationen zum Versicherungs- und Haftpflichtrecht (Bsp. eines Beitrags aus dem Bereich der Sozialversicherung)

19.02.20061799 Mal gelesen

Thema

Erstattung von Kosten für eine Organtransplantation im Ausland (§ 18 I 1 SGB V)

  

Grundlagen

 

Nach § 18 I 1 SGB V kann eine Krankenkasse die Kosten einer erforderlichen Behandlung auch bei Durchführung der Behandlung im Ausland ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit „nur im Ausland möglich“ ist. Nach dem Wortlaut der Vorschrift und seinen Gesetzesmaterialien ist die Kostenübernahme allerdings nicht darauf beschränkt, daß eine konkrete medizinische Behandlungsmaßnahme im Inland überhaupt nicht zu erlangen ist. Umfaßt davon ist ebenfalls die Fallgestaltung, daß eine Behandlung zwar im Inland mit den hier verfügbaren personellen und sachlichen Mitteln erfolgen kann, der im Ausland praktizierten anderen Methode jedoch ein qualitativer Vorrang gegenüber den in Deutschland angewandten Methoden gebührt. Darüber hinaus ist § 18 I SGB V auch einschlägig, wenn eine Behandlung im Inland zwar grundsätzlich möglich ist, aus Kapazitätsgründen und dadurch bedingte Wartezeiten aber nicht rechtzeitig erfolgen kann (BSGE 84, 90/92 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S. 14 m.w.N.; BSG, SozR 3-2500 § 18 Nr. 6 S. 27).

 

Aktuelles

 

Das BSG hat in einem Urteil vom 17.02.2004 (Breith. 2005, 318) die Kosten für eine in den USA durch einen versicherten Deutschen erfolgte Nierentransplantation eines verstorbenen Spenders nicht als erstattungsfähig angesehen. Zur Begründung führt das BSG aus, die Nierentransplantation sei zwar allgemein eine geeignete therapeutische Maßnahme zum Ausgleich der beim Empfänger des Spenderorgans ausgefallenen Nierenfunktion. Ein Anspruch des Versicherten auf Kostenerstattung scheitere jedoch daran, daß eine qualitativ gleichwertige und unter zumutbaren Bedingungen verfügbare Behandlungsmöglichkeit im Inland bestanden habe. Insbesondere sei unerheblich, daß die Wartezeit auf ein Spenderorgan in den USA erheblich kürzer sei, als in Deutschland. Ein quantitatives Versorgungsdefizit im Inland führe nicht dazu, daß eine Behandlung einer Krankheit „nur im Ausland“ möglich sei. Die sich in Deutschland ergebende längere Wartezeit auf ein geeignetes Spenderorgan könne mit einer Dialysebehandlung überbrückt werden, die ebenfalls dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entspreche. Auch sei zu berücksichtigen, daß gemäß § 70 I 1 SGB V auf eine gleichmäßige Versorgung zu achten sei, was durch den  verfassungsrechtlichen allgemeinen Gleichheitssatz bestärkt werde. Art. 3 I GG begründe die verfassungsrechtliche Pflicht, die Versicherten bei der Versorgung mit Leistungen auch in bestehenden Mangelsituationen nicht willkürlich ungleich zu behandeln. Eine derartige Ungleichbehandlung sei jedoch gegeben, wenn sich Versicherte außerhalb des Bereichs des Transplantationsgesetzes sowie der damit geschaffenen Verteilung nach dem „Eurotransplant-Vergabepool“ Vorteile bei der Organtransplantation verschaffen.

 

Schlußbetrachtung

 

Nach dieser Entscheidung des BSG wird offenbar durch das Gericht weniger Wert auf eine bestmögliche Versorgung der Versicherten mit Organen gelegt, wobei die Anstrengungen einzelner Versicherter zeitnah mit Spenderorganen versorgt zu werden, nicht hinreichend berücksichtigt werden. Da nach der Rechtsprechung auch eine Kostenübernahme für die zu einem früheren Zeitpunkt mögliche Behandlung nach § 18 I SGB V möglich ist, sollte eine derartige Kostenerstattung auch erfolgen, wenn im Ausland zu einem früheren Zeitpunkt eine Behandlung durch eine Nierentransplantation erreicht werden kann als im Inland. Auf eine die Wartezeit überbrückende Dialysebehandlung im Inland kann es vernünftigerweise ebenfalls nicht ankommen, da es sich bei der Nierentransplantation in der Regel um eine qualitativ hochwertigere Versorgung handelt, als bei der Dialysebehandlung. Andernfalls bräuchten derartige Transplantationen nicht stattfinden. Auch der Hinweis des BSG auf verfassungsrechtliche Bedenken in Bezug auf den Gleichheitssatz gemäß Art. 3 I GG gehen im Ergebnis an der Sache vorbei. Wenn Versicherte sich in legitimer Weise im Ausland zu einem früheren Zeitpunkt mit einem Spenderorgan behandeln lassen als dies im Inland möglich wäre, kann eine Ungleichbehandlung nicht erkannt werden, da diese Möglichkeit grundsätzlich allen Versicherten zur Verfügung steht. Soweit das BSG den Blick auf die bürokratischen Regelungen des Transplantationsgesetzes lenkt und glaubt, bei einer „Umgehung“ dieses Gesetzes Ungleichbehandlungen erkennen zu können, erscheint diese Sichtweise eher im Interesse einer ineffektiven Überreglementierung zu liegen, als den berechtigten Belangen der einzelnen Kranken ohne bürokratische Hindernisse so schnell wie möglich Spenderorgane zu erlangen. Es kann auch nicht erkannt werden, in welcher Weise die Voraussetzungen des § 18 I SGB V mit Gesetzen für die Beschaffung von Organen etwas zu tun haben. Dort geht es allein um die Kostenerstattung einer nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilenden erforderlichen Behandlung. 

 

++