Ärzte sind zur Dokumentation der durchgeführten Behandlung verpflichtet. Diese Dokumentation bzw. Patientenakte hat sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse zu umfassen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Ebenso sind Arztbriefe, OP-Berichte sowie Röntgenbilder und dergleichen Bestandteil der Patientenakte.
Ist die gebotene ärztliche Dokumentation lückenhaft bzw. unzureichend, kommen dem Patienten, welcher dem Arzt das Vorliegen eines Behandlungsfehlers nachweisen muss, Beweiserleichterungen zugute. Nach gefestigter Rechtsprechung begründet nämlich das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist. Der Behandlungsseite obliegt es dann, die Vermutung zu widerlegen.
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Weiter reicht die Beweiserleichterung in der Regel aber nicht. Sie führt grundsätzlich weder unmittelbar zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhanges noch rechtfertigt sie den generellen Schluss auf ein für den Patienten positives Befundergebnis.
Ein Verstoß gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde und zur ordnungsgemäßen Aufbewahrung der Befundträger lässt im Wege der Beweiserleichterung für den Patienten zwar ggf. auf ein reaktionspflichtiges positives Befundergebnis schließen. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn ein solches Ergebnis hinreichend wahrscheinlich ist. Es geht zu weit, als Folge der Unterlassung medizinisch gebotener Befunderhebung oder Befundsicherung unabhängig von der hinreichenden Wahrscheinlichkeit des Befundergebnisses eine Vermutung dahingehend vorzunehmen, dass zugunsten des Patienten der von diesem vorgetragenen Sachverhalt für den Befund als bestätigt gilt (BGH, Urteil vom 22.10.2019, VI ZR 71/17). Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit wird bejaht, wenn die Wahrscheinlichkeit eines positiven Befundergebnisses mit über 50% zu bewerten ist.
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