Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Versicherten G in ihrem Krankenhaus in der Zeit vom 28.11.2019 bis zum 14.1.2020 nach der Diagnosis Related Group (DRG) Q61B insgesamt 16 837,75 Euro in Rechnung. Enthalten war ua das Zusatzentgelt ZE 130.02 wegen einer hochaufwendigen Pflege von Erwachsenen nach dem OPS 9-200.7 (mit 177 Aufwandspunkten) in Höhe von 2534,22 Euro. Die Beklagte bezahlte zunächst diese Rechnung vollständig. Nach durchgeführtem Prüfverfahren mit Wechsel von einer Begehung zum schriftlichen Verfahren kam der Medizinische Dienst (MD) aufgrund der ihm vom Krankenhaus vorgelegten Unterlagen zum Ergebnis, es lägen bei 60 nachgewiesenen Aufwandspunkten nur die Voraussetzungen für einen Anspruch nach ZE 130.01 vor (gutachtliche Stellungnahme des MD vom 30.10.2020). Die Beklagte forderte die Klägerin zur Stornierung auf, rechnete aber mit 1571,80 Euro gegen eine unstreitige Forderung auf. Die Klägerin stornierte kurz danach ihre ursprüngliche Rechnung, erstattete der Beklagten den überwiesenen Vergütungsbetrag (nur) in Höhe von 15 265,95 Euro und stellte ihr erneut 16 837,75 Euro in Rechnung (Rechnung vom 8.1.2021). Am 30.3.2021 zahlte die Beklagte darauf nunmehr 15 297,22 Euro.

Im Klageverfahren hat die Klägerin weitere, neue Unterlagen vorgelegt, die der MD begutachtet hat. Hiernach hat er bestätigt, dass die Voraussetzungen für ZE 130.02 vorgelegen hätten, nicht aber bei bloßer Berücksichtigung der ursprünglich übersandten Unterlagen (weiterhin nur 75 Aufwandspunkte). Sodann hat das SG die Beklagte zur Zahlung weiterer 1540,53 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 14.7.2022). Das LSG hat das Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Es existiere keine Forderung, die durch Aufrechnung erloschen sein könnte. Die zunächst mit der Zahlung von 16 837,75 Euro eingetretene Erfüllung sei aufgrund vertraglicher Abrede zwischen den Beteiligten entfallen. Sie hätten die Abrechnung des Behandlungsfalls noch einmal bei "Null" beginnen wollen. Auf die erneute Rechnung über 16 837,75 Euro sei nach der erneuten Zahlung der Beklagten in Höhe von 15 297,22 Euro ein Betrag in Höhe von 1540,53 Euro offengeblieben. Die Klägerin habe aber weiterhin nicht die Zahlung aus einer Forderung betreffend den Behandlungsfall der Versicherten geltend gemacht, sondern aus einer anderen, unstreitigen Hauptforderung, gegenüber der die Aufrechnung mit aus der Behandlung der Versicherten G resultierenden Gegenforderung erfolgt sei. Eine Änderung der Klage auf Zahlung der noch offenen Forderung aus dem Behandlungsfall der Versicherten G sei ausdrücklich nicht erfolgt. Lediglich ergänzend werde darauf hingewiesen, dass der Klägerin auch aus dem Behandlungsfall der Versicherten G kein Anspruch auf Zahlung weiterer 1540,53 Euro zustehe. Mit den erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen sei die Klägerin zur Begründung des Zahlungsanspruchs präkludiert und dieser ließe sich mit den an den MD übermittelten Unterlagen nicht belegen. Auch nach Abschluss der Begutachtung hätte die Klägerin wegen der vom MD bis zum 13.12.2020 gesetzten Frist die Unterlagen nach § 7 Abs 2 Satz 7 PrüfvV 2016 auch nach der schon zuvor ergangenen Entscheidung der Beklagten noch wirksam nachliefern können. Im Klageverfahren seien diese Fristen aber verstrichen gewesen (Urteil vom 25.4.2024).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Die Klägerin wirft folgende Rechtsfragen zur Begründung des LSG auf:

"Fragekonvolut 1: Kann bei Rückgabe eines bereits getilgten Schuldbetrages und bei Erteilung einer neuen (betragsidentischen) Rechnung bei entsprechendem Parteiwillen ein Schuldverhältnis 'wieder aufleben' (vgl. auch: BAG, Urteil vom 10.02.1972 - 5 AZR 393/71-, Rn 29, juris) oder 'neue begründet werden' (vgl. auch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27.03.2007 - L 30 AL 34/04) oder 'bei Null' beginnen (vgl. vorliegend: LSG, a.o.)?

Sind die Parteien des Behandlungs- und Vergütungsgeschehens (Krankenhaus und Krankenkasse) im Anwendungs- und Geltungsbereich der PrüfvV zu einer entsprechenden 'Regelung' berechtigt oder schließt die Regelung der PrüfvV einen Neubeginn des Abrechnungsgeschehens 'bei Null' aus?

Schließt der Neubeginn des Abrechnungsgeschehens 'bei Null' einen Rückgriff auf Präklusionsregelungen im Zusammenhang mit der ursprünglichen Abrechnung aus? Muss bei einem Neubeginn des Abrechnungsgeschehens 'bei Null' eine neues Prüfverfahren eingeleitet und durchgeführt werden? Gelten (dennoch) die ursprünglich ausgelösten (Präklusions)Fristen?"

aa) Die Klägerin legt die Klärungsbedürftigkeit der ersten Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Nach Auffassung des LSG bewirkte die Stornierung der ersten Rechnung und Rückzahlung nicht des kompletten Rechnungsbetrages, sondern nur des Rechnungsbetrages abzüglich der aufgerechneten Forderung, die Erfüllung der unstreitigen Vergütungsansprüche der Klägerin in Höhe von 1540,53 Euro. Die Klägerin setzt sich nicht hinreichend damit auseinander, dass ausgehend von der vom LSG vorgenommenen und mit den Rechtsfragen zur Überprüfung gestellten Auslegung der Erklärungen und Handlungen der Beteiligten auch der in den überwiesenen 16 837,75 Euro mit enthaltene Betrag von 1540,53 Euro nicht länger eine Erfüllungswirkung im Hinblick auf den Behandlungsfall der Versicherten G haben sollte. Durch den Wegfall des bisherigen Schuldverhältnisses im Behandlungsfall G sei der Erstattungsanspruch auf eine neue Grundlage gestellt worden. Er habe mittels Aufrechnung eine Erfüllung der Hauptforderung in Höhe von 1540,53 Euro bewirkt. Damit geht das LSG davon aus, dass durch die Aufrechnung gegenüber der mit der Klage geltend gemachten, nicht näher bezeichneten Hauptforderung in Höhe von 1540,53 Euro diese unabhängig von der Frage, ob der Vergütungsanspruch im Behandlungsfall G zu kürzen sei, erloschen sei. Deshalb hätte - so das LSG - die Klägerin ihre Klage ändern und einen Antrag auf Zahlung der Restvergütung im Behandlungsfall G stellen müssen. Dies sei nicht geschehen. Dem liegt offenbar - wie die angeführten Zitate und die Hilfsbegründung belegen - die Vorstellung des LSG zugrunde, dass die Beteiligten im Behandlungsfall G konkludent eine kausale Novation vereinbart hätten.

Die Beschwerdebegründung setzt sich hinsichtlich der ersten Rechtsfrage nicht substantiiert mit der zivilrechtlichen Literatur und der Rechtsprechung zur kausalen Novation auseinander (vgl Emmerich in MüKo zum BGB, 9. Aufl 2022, § 311 RdNr 16; Feldmann in Staudinger, BGB, Recht der Schuldverhältnisse, §§ 311, 311a-c, § 311 RdNr 89; Gröschel in Soergel, BGB, Schuldrecht 5/1a, 2013, §§ 311, 311a-c, 313, 314, § 311 Abs 1 RdNr 52; Dieckmann in Erman, BGB, 17. Aufl 2023, § 311 RdNr 11 f). Sie zeigt nicht auf, warum ausgehend von der Auslegung des LSG eine im Zivilrecht anerkannte kausale Novation als eine nach dem BGB eröffnete Möglichkeit der Schuldumwandlung, die vom vorherigen Schuldverhältnis abhängig bleibt (im Gegensatz zur abstrakten Novation) hier eine klärungsbedürftige Rechtsfrage darstellen könnte.

bb) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN).

Hinsichtlich der weiteren Rechtsfragen des Fragenkonvoluts 1 zur PrüfvV legt die Beschwerdebegründung nicht deren Klärungsfähigkeit dar. Unabhängig von der Frage, ob infolge der (kausalen) Novation im Behandlungsfall G das durchgeführte Prüfverfahren unbeachtlich sein könnte, legt die Klägerin nicht dar, warum der Senat in einem Revisionsverfahren überhaupt noch über ihren Vergütungsanspruch im Behandlungsfall G inzident durch Prüfung der Gegenforderung entscheiden könnte. Insoweit hat die Klägerin weder mit einer Verfahrensrüge noch mit einer im Hinblick auf die Verletzung von bundesrechtlichen Auslegungsgrundsätzen nicht gänzlich ausgeschlossenen Divergenzrüge die maßgebliche Auslegung des LSG angegriffen.

Auch hat sie nicht vorgetragen, dass sie jedenfalls im Berufungsverfahren die Klage hin auf die Zahlung des Restbetrages für den von ihr abgerechneten Behandlungsfall G geändert habe. Im Übrigen fehlt es insoweit an einer Verfahrensrüge wegen Verkennung des Streitgegenstands (vgl dazu nur BSG vom 17.12.2024 - B 7 AS 81/24 B - juris).

Sollte die Hauptbegründung des LSG mit Blick auf die Annahme konkludenter Erklärungen und ihrer Rechtsfolgen rechtsfehlerhaft sein, ist dies im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde unbeachtlich. Die Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung ist kein zulässiger Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6). Deshalb ist es auch unerheblich, ob eine wegen einer behaupteten Fehlkodierung erklärte Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch nach erfolgter Novation ins Leere geht und der auf die Novation gegründete Erstattungsanspruch zur (erneuten) Herbeiführung der Erfüllungswirkung einer erneuten Aufrechnungserklärung bedarf. Auch in diesem Fall käme es nicht auf die Wirkungen des Prüfverfahrens an, weil die eingeklagte Hauptforderung für den sachlich-rechnerisch und wirtschaftlich unstreitigen anderen Behandlungsfall vom Prüfverfahren unbeeinflusst ist und eine eventuell fehlende Erfüllungswirkung unabhängig vom Prüfverfahren im Behandlungsfall G geltend gemacht werden kann.

b) Zu den ergänzenden Ausführungen des LSG, nach denen auch eine Klage gerichtet auf Zahlung des noch offenen Betrages aus dem Behandlungsfall der Versicherten unbegründet wäre, wirft die Klägerin folgende Rechtsfragen auf:

"Fragekonvolut 2: Ist ein Krankenhaus mit der Vorlage, Auswertung und Berücksichtigung von Unterlagen im gerichtlichen Klageverfahren präkludiert, wenn der MDK und die Krankenkasse vor Ablauf der zur Vorlage von Unterlagen gesetzten Frist (vorfristig) entscheiden, ohne das Krankenhaus auf die seiner Meinung nach nicht vollständig vorgelegten Unterlagen zu informieren bzw. dem Krankenhaus einen Hinweis zu erteilen?

Ist ein Wechsel des Prüfverfahrens von einer Begehung in ein schriftliches Verfahren zulässig? Gilt hierfür die Frist des § 275 Abs. 1c SGB V? Gelten im Fall eines Wechsels Präklusionsregelungen der PrüfvV (analog), obwohl ein Wechsel in der PrüfvV nicht geregelt ist. Verletzt eine vorfristige Entscheidung des MDK mit einer Berufung auf eine Präklusionsregelung den als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 3 GG verankerten Anspruch auf rechtliches Gehör?

Können der MDK und die Krankenkasse vor Ablauf einer gesetzten Vorlagefrist für Unterlagen von einer abschließenden Stellungnahme ausgehen, wenn ein 'umfangreiches Unterlagenkonvolut' durch das Krankenhaus vorgelegt wird?"

Bei den ergänzenden Ausführungen des LSG handelt es sich um eine Hilfsbegründung. Ist ein Urteil nebeneinander auf mehrere Begründungen gestützt, so kann eine Nichtzulassungsbeschwerde nur dann zur Zulassung der Revision führen, wenn im Hinblick auf jede dieser Begründungen ein Zulassungsgrund vorliegt und formgerecht gerügt wird (stRspr; vgl BSG vom 3.3.2021 - B 1 KR 89/20 B - juris RdNr 6; BSG vom 24.9.1980 - 11 BLw 4/80 - SozR 1500 § 160a Nr 38 S 55; BSG vom 18.1.2012 - B 8 SO 36/11 B - juris RdNr 5; BSG vom 10.3.2016 - B 4 AS 699/15 B, B 4 AS 700/15 B - juris RdNr 9; BAG vom 23.7.1996 - 1 ABN 18/96 - juris RdNr 9 = NZA 1997, 281). Dies ist - wie unter a) dargelegt - nicht geschehen. Die Beschwerdebegründung greift die Hauptbegründung des LSG nicht mit einer zulässigen Grundsatzrüge an.

Nichts anderes gilt, soweit man zugunsten der Klägerin die auch im Fragekonvolut 1 enthaltene zweite und dritte Rechtsfrage hier berücksichtigen wollte.

c) Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.