Bundesverwaltungsgericht
Urt. v. 09.05.1985, Az.: BVerwG 2 C 39.83

I.

Der Kläger bezieht ... vom Beklagten Ruhegehalt. Er ist bei der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) B. freiwillig versichert.

Vom 21. Juni bis 23. Juli 1979 ließ er sich in der Privatklinik S. stationär behandeln. Die Klinik stellte ihm hierfür insgesamt 5.180 DM in Rechnung, die der Kläger selbst zahlte; hiervon entfielen 3.135 DM auf Arztkosten, Diagnostik und Therapie und 2.045 DM auf Pflegekosten (10 Tage zu 55 DM und 23 Tage zu 65 DM). Auf seinen Antrag erstattete ihm die AOK B., nachdem sie zunächst der Privatklinik, einen Kostenübernahmeschein zugesandt hatte, den diese aber zurückwies, einen Betrag von 3.300 DM mit dem Vermerk "Kostenerstattung priv. besch. Heilb.". Dieser Zahlung liegt, wie die AOK dem Verwaltungsgericht mitgeteilt hat, ein täglicher Pflegesatz von 100 DM zugrunde, den die örtlich zuständige AOK mit der Privatklinik S. vertraglich vereinbart hatte.

Den Antrag des Klägers auf Gewährung einer Beihilfe für die Kosten des Klinikaufenthalts lehnte das Landesverwaltungsamt zunächst unter Hinweis auf den Sachleistungsanspruch des Klägers gegen die AOK ab. Auf den Widerspruch des Klägers gewährte ihm der Beklagte eine Beihilfe zu den Arztkosten nach einem Bemessungssatz von 75 v.H., lehnte aber hinsichtlich der Pflegekosten eine Beihilfe erneut ab: Diese seien von der AOK voll übernommen worden, so daß dem Kläger insoweit keine Aufwendungen entstanden seien, wohingegen die restliche Leistung der AOK hinsichtlich der Arztkosten lediglich einen Zuschuß darstelle.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit dem Antrag,

abgewiesen, weil die Geldleistung der AOK zum überwiegenden Teil auf die Kosten für Unterkunft und Verpflegung zu beziehen und deshalb insoweit als Sachleistungssurrogat anzusehen sei. Das Oberverwaltungsgericht hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen, im wesentlichen aus folgenden Gründen:

Die Leistung der AOK sei für die gesamten dem Kläger entstandenen Kosten des Klinikaufenthalts als nicht beihilfefähiges Sachleistungssurrogat im Sinne der Nr. 3 Abs. 3 der Beihilfevorschriften - BhV - anzusehen. Hierfür sei allein maßgeblich, daß die Versicherung an ihr Mitglied einen Geldbetrag anstelle einer an sich zustehenden Sachleistung zahle, ohne daß es auf den Rechtsgrund der Zahlung ankomme. Schon nach dem Wortlaut der Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV sei eine volle Kostendeckung nicht erforderlich. Ein Sachleistungssurrogat liege vielmehr auch und gerade dann vor, wenn die Krankenkasse Kosten nur in der Höhe ersetze, in der sie ihr bei Gewährung derselben Leistung als Sachleistung entstanden wären. Die vom Verwaltungsgericht für notwendig gehaltene Aufgliederung des Pflegesatzes und der AOK-Leistung nach Arztkosten und Pflegekosten sei nicht zwingend geboten. Die Aufzählung in Nr. 4 BhV regele lediglich, welche Aufwendungen in Krankheitsfällen überhaupt beihilfefähig seien, ohne daß deshalb Rechnungen, die mehrere der dort genannten Leistungen in einen Betrag zusammenfaßten, in jedem Falle aufzuteilen seien. Die Privatklinik habe vom Kläger hier in Wahrheit einen pauschal berechneten Pflegesatz von 150 DM bzw. 160 DM täglich gefordert. Die AOK B. habe dem Kläger den Geldbetrag gezahlt, den sie selbst an die Klinik hätte zahlen müssen. Der Qualifizierung dieser Leistung als Sachleistungssurrogat stehe nicht entgegen, daß der Kläger - wenn man die im Widerspruchsverfahren auf die Arztkosten gezahlte Beihilfe außer Betracht lasse - mit einem erheblichen Teil der ihm entstandenen Aufwendungen belastet bliebe. Dies habe der Kläger durch sein Verhalten selbst veranlaßt.

Gegen dieses Urteil hat der Kläger die vom erkennenden Senat zugelassene Revision eingelegt. Er rügt die Verletzung materiellen Rechts und beantragt,

Der Beklagte tritt der Revision entgegen.

Die Parteien haben auf mündliche Verhandlung verzichtet.

II.

Die Revision, über die der Senat aufgrund des Einverständnisses der Parteien ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 141, § 125 Abs. 1, § 101 Abs. 2 VwGO), ist nicht begründet.

Das Berufungsgericht ist von einem dem Kläger von der Privatklinik in Rechnung gestellten pauschalen täglichen Pflegesatz von 150 DM bzw. (ab 1. Juli 1979) von 160 DM ausgegangen und hat diesen Aufwendungen des Klägers die ihm anstelle der satzungsmäßig zustehenden Sachleistung gewährte Geldleistung der AOK Berlin in Höhe von 3.300 DM gegenübergestellt, die diese auf der Grundlage eines von der örtlichen AOK mit der Privatklinik vereinbarten Pflegesatzes von 100 DM tauglich errechnet hatte. Hiervon ausgehend hat das Berufungsgericht angenommen, daß die Zahlung der AOK ein die Gewährung einer Beihilfe ausschließendes Sachleistungssurrogat hinsichtlich der gesamten dem Kläger entstandenen Aufwendungen darstelle, denn die AOK habe dem Kläger die Kosten in der Höhe ersetzt, in der sie ihr bei Gewährung derselben Leistung als Sachleistung entstanden wären.

Diese Auffassung ist mit den geltenden Beihilfevorschriften nicht vereinbar. Das Urteil des Berufungsgerichts erweist sich aber aus anderen Gründen im Ergebnis als richtig (§ 144 Abs. 4 VwGO).

Gemäß § 44 des Landesbeamtengesetzes Berlin in der Fassung vom 20. Februar 1979 (GVBl. S. 368) erhalten die Beamten und Versorgungsempfänger des Landes Berlin Beihilfen nach den für die unmittelbaren Bundesbeamten und Versorgungsempfänger geltenden Vorschriften. Nach Nr. 3 Abs. 3 der Allgemeinen Verwaltungsvorschriften über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfevorschriften - BhV -)in der Fassung vom 1. Februar 1979 (GMBl. S. 67, ber. S. 107) sind Sachleistungen (ärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.) einer Kranken-, Unfall- oder Rentenversicherung sowie Kostenanteile nach § 182 a der Reichsversicherungsordnung nicht beihilfefähig. Als Sachleistung gut nach Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV auch eine Geldleistung, die einem Sachleistungsberechtigten anstelle einer Sachleistung gewährt wird, wenn sie die entstandenen Aufwendungen - ggf. unter Abzug eines Mengenrabatts der Krankenkasse und dgl. - deckt (Sachleistungssurrogat). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist diese Regelung mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz und mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar (vgl. u.a. BVerwGE 20, 44;  57, 336 <338>[BVerwG 20.03.1979 - 1 C 85/77]).

Der Kläger ist aufgrund seiner freiwilligen Mitgliedschaft in der AOK B. für stationäre Heilbehandlung (Krankenhausbehandlung) sachleistungsberechtigt. Er hat die ihm zustehenden Sachleistungen allerdings nicht in Anspruch genommen. Er hat aber andererseits auf die Versicherungsleistung auch nicht verzichtet, sondern bei der AOK nach Abschluß der stationären Behandlung einen Antrag auf Kostenerstattung gestellt und die Zahlung der AOK entgegengenommen, die diese ihm überwiesen hat, nachdem die Privatklinik eine nachträgliche Kostenübernahme abgelehnt hatte (vgl. auch BVerwGE 57, 336 <341>[BVerwG 21.03.1979 - 6 C 25/76]). Für die Frage, ob eine solche Geldleistung der Versicherung ein Sachleistungssurrogat sein kann, ist nur erheblich, ob die Zahlung anstelle einer an sich zustehenden Sachleistung erfolgt ist. Das ist hier der Fall. Die Vorinstanzen sind nach den getroffenen tatsächlichen Feststellungen zutreffend davon ausgegangen, daß die Zahlung der AOK an den Kläger, auch wenn für sie keine rechtliche bzw. satzungsmäßige Verpflichtung bestanden haben sollte, anstelle der an sich zustehenden Sachleistung erfolgt ist. Auf den Rechtsgrund der Zahlung im Verhältnis zwischen Versicherung und Versichertem kommt es - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht an (vgl. Urteil vom 18. Dezember 1974 - BVerwG 6 C 46.72 - <Buchholz 238.91 Nr. 3 BhV Nr. 17 = ZBR 1975, 150 ff.> mit weiteren Nachweisen).

Anders als das Berufungsgericht angenommen hat, stellt die Zahlung in Höhe von 3.300 DM nicht hinsichtlich der gesamten dem Kläger entstandenen Aufwendungen ein Sachleistungssurrogat im Sinne der Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV dar. Vielmehr gilt dies nur hinsichtlich der - allein noch im Streit befindlichen - Aufwendungen des Klägers für Unterkunft und Verpflegung. Ausgangspunkt der beihilferechtlichen Prüfung ist insoweit die Frage, ob der Beihilfeberechtigte noch der Fürsorge des Dienstherrn bedarf. Dies ist nach Nr. 3 Abs. 3 Satz 1 BhV nicht der Fall, wenn er ärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung, Medikamente usw. als Sachleistung ("in Natur") erhalten hat und deshalb von vornherein nicht mit Aufwendungen belastet ist. Das gleiche gilt nach Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV, wenn er anstelle der Sachleistung von der Krankenversicherung eine Geldleistung erhalten hat, welche seine Aufwendungen grundsätzlich in vollem umfang deckt. Von dem Grundsatz der vollen Kostendeckung lassen die Beihilfevorschriften mit den Worten "ggf. unter Abzug des Mengenrabatts der Krankenkasse und dgl." allerdings gewisse Abstriche zu (vgl. zum Abzug eines "Unwirtschaftlichkeitsabzuges" bei Aufwendungen für Arzneimittel BVerwGE 57, 336 <339 f.>[BVerwG 21.03.1979 - 6 C 25/76]; Urteil vom 14. April 1980 - BVerwG 6 C 57.77 - <Buchholz 238.911 Nr. 3 BhV Nr. 6>). Um einen solchen einem Mengenrabatt vergleichbaren Abzug von Mehrbelastungen durch höheren Verwaltungsaufwand, die der Krankenkasse bei Inanspruchnahme der dem Versicherten zustehenden Sachleistung nicht entstanden wären, handelt es sich hier nicht. Vielmehr hat die AOK B. nach den getroffenen tatsächlichen Feststellungen ihre Geldleistung an den Kläger von vornherein so bemessen, als ob der Kläger Sachleistungen in Anspruch genommen hätte. Eine so bemessene nicht kostendeckende Geldleistung als Sachleistungssurrogat zu behandeln, wäre mit dem in Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV enthaltenen Grundsatz der Kostendeckung und einem erst aus ihr folgenden Fehlen eines Fürsorgebedürfnisses nicht vereinbar. Eine ausschließliche Verweisung des Beamten auf die Sachleistungen einer Krankenkasse ist dem geltenden Beihilferecht fremd (vgl. hierzu auch BVerwGE 64, 293 <296>[BVerwG 17.12.1981 - 2 C 15/81] mit weiteren Nachweisen). Soweit ein Beihilfeberechtigter freiwilliges Mitglied einer sozialen Krankenversicherung ist, darf er zwar mit Rücksicht auf das für diese Versicherungsart typische Prinzip der Sachleistungen, das zu einer vollen Absicherung gegen das Krankheitsrisiko aufgrund einkommensabhängiger, aber vergleichsweise geringer Beiträge führt, anders als ein privatversicherter Beihilfeberechtigter als nicht mehr der beihilferechtlichen Fürsorge des Dienstherrn bedürftig behandelt werden (vgl. grundlegend hierzu BVerwGE 20, 44 ff.; Beschluß vom 16. Juni 1978 - BVerwG 6 CB 50.78 - <Buchholz 238.91 Nr. 3 BhV Nr. 19>). Zuschüsse einer sozialen Krankenversicherung zu den von einem beihilfeberechtigten Versicherten getragenen Aufwendungen bleiben aber - ebenso wie die Leistungen einer privaten Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten - bei der beihilferechtlichen Fürsorge des Dienstherrn grundsätzlich (vgl. Urteil vom 25. Juni 1979 - BVerwG 6 C 58.76 - <Buchholz 238.911 Nr. 3 BhV F. 1972 Nr. 4>) unberücksichtigt. Nur wenn der freiwillig versicherte Beihilfeberechtigte anstelle von Sachleistungen eine Geldleistung erhält, die ihn - vorbehaltlich der in Nr. 3 Abs. 3 Satz 2 BhV vorgesehenen Abzüge - von eigenen Aufwendungen freistellt, ist für eine beihilferechtliche Fürsorge des Dienstherrn kein Raum mehr.

Zu Recht sind der Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 6. November 1979 und das Verwaltungsgericht aber davon ausgegangen, daß der Kläger für seine Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung ein kostendeckendes nicht beihilfefähiges Sachleistungssurrogat erhalten hat, so daß ein Behilfeanspruch insoweit nicht besteht. Bei der Beurteilung ihrer Beihilfefähigkeit sind die einzelnen Aufwendungen grundsätzlich getrennt zu betrachten. Das Beihilferecht zergliedert die Aufwendungen aus Anlaß des jeweiligen Krankheitsfalles und bestimmt, welche Aufwendungen beihilfefähig sind und ggf. in welchem Umfang (vgl. Nrn. 4 ff. BhV; vgl. auch Urteil vom 30. November 1964 - BVerwG 8 C 227.63 - <Buchholz 238.91 Nr. 3 BhV Nr. 3> sowie BAG 23, 366 <369>). Dies gilt nach Maßgabe der Nr. 4 Ziff. 1 und 2 BhV auch für die Kosten der ärztlichen Behandlung und die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bei stationärer Heilbehandlung. Ob eine Ausnahme zu machen ist, wenn seitens der Klinikverwaltung auch einem selbstzahlenden Privatpatienten nur noch Pauschaltagessätze und nicht mehr die einzelnen klinischen Leistungen berechnet werden, bedarf hier keiner näheren Prüfung (vgl. hierzu BAG 27, 152 <161 ff.> und zu diesem Urteil Schröder-Beckmann-Weber, Beihilfevorschriften <Bundeskommentar>, Teil 1, BhV Nr. 3, Anm. 11 a unter 2.5). In der dem Kläger von der Privatklinik S. übersandten Liquidation vom 23. Juli 1979 sind Arztkosten und Pflegekosten getrennt ausgewiesen. Allerdings hat die AOK B. in der vom Verwaltungsgericht eingeholten und vom Berufungsgericht durch Bezugnahme zum Gegenstand seiner tatsächlichen Feststellungen gemachten Auskunft vom 24. Oktober 1980 mitgeteilt, daß eine prozentuale Aufteilung des von ihr gezahlten Erstattungsbetrages von 3.300 DM in Kosten für Unterkunft und Verpflegung (70 %), Arztkosten (15 %) und Nebenleistungen (15 %) nicht möglich sei. Dies ändert aber nichts daran, daß in dem von der örtlichen AOK mit der Privatklinik vertraglich vereinbarten Pflegesatz, den die AOK der dem Kläger gewährten Geldleistung zugrunde gelegt hat, Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Kosten für ärztliche Behandlung zusammengefaßt enthalten sind. Der Senat hält es im vorliegenden Fall für gerechtfertigt, daß jedenfalls der überwiegende Teil dieser dem Kläger zugeflossenen Geldleistung der AOK als Abgeltung für die nicht als Sachleistung in Anspruch genommene Unterkunft und Verpflegung behandelt wird (vgl. auch die in Nr. 4 Ziff. 2 letzter Absatz BhV und im Rundschreiben des Bundesministers des Innern vom 2. Oktober 1974 <GMBl. S. 523> getroffenen Regelungen über die Aufteilung von allgemeinen und besonderen Pflegesätzen nach der Bundespflegesatzverordnung und von Pauschalpflegesätzen der dritten Pflegeklasse für den Fall, daß Angaben über den Anteil der Kosten für Unterkunft und Verpflegung in solchen Pflegesätzen nicht zu erhalten sind). Hiervon ausgehend steht den dem Kläger von der Privatklinik in Rechnung gestellten Kosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 55 bzw. 65 DM täglich ein in der Geldleistung der AOK von 100 DM täglich enthaltener Anteil für Unterkunft und Verpflegung gegenüber, der die Aufwendungen des Klägers hierfür jedenfalls voll deckt (vgl. hierzu auch Mildenberger, Beihilfevorschriften, Band I, Anm. 12 zu Nr. 3 BhV <S. 68.5>). - Das Urteil des erkennenden Senats vom 17. März 1983 - BVerwG 2 C 42.81 - (Buchholz 238.920 Beihilferecht Baden-Württemberg Nr. 4), wonach eine - von der Krankenkasse nicht vorgesehene - Aufgliederung eines Geldzuschusses in einzelne Kosteneinheiten nach Maßgabe von Erfahrungssätzen mit § 3 Abs. 2 der Beihilfenverordnung Baden-Württemberg nicht vereinbar ist, steht mit der hier getroffenen Entscheidung nicht in Widerspruch. Jenem Urteil lag ein Fall zugrunde, in dem - anders als hier - Sachleistungen für eine Sanatoriumsbehandlung des Klägers nicht vorgesehen waren und in dem deshalb die von der Ersatzkasse gewährte Geldleistung von vornherein nicht als Sachleistungssurrogat in Betracht kam.

Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.