BSG, 14.07.2023 - B 1 KR 14/22 B

Das klagende Krankenhaus (im Folgenden: das Krankenhaus) behandelte nach Verlegung einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten stationär vom 20. bis 28.11.2015. Es führte beim Versicherten eine kathetergestützte Mitralklappenreparatur (Mitralklappen-Clipping <MitraClipOP>) durch und berechnete dafür die von der KK zunächst vergüteten 30.149,51 Euro (Fallpauschale <DRG>). Die KK beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (Schreiben vom 4.12.2015, Anforderung der Behandlungsunterlagen durch den MDK am 7.12.2015). Der MDK kam zum Ergebnis, das Krankenhaus habe bei der Vorbereitung der Operation gegen zwingende Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Durchführung von minimalinvasiven Herzklappeninterventionen gemäß § 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen/MHI-RL) verstoßen. Entgegen §§ 5 f MHI-RL sei bei der Entscheidungsfindung ein Anästhesist nicht beteiligt gewesen. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass der Versicherte von dem Herzchirurgen und dem Kardiologen persönlich aufgesucht worden sei. Deswegen sei die kodierte Prozedur OPS 5-35a.41 nicht abrechenbar. Die KK ging deshalb von einem Erstattungsanspruch von 28.200,35 Euro aus, den sie mit unstreitigen Vergütungsforderungen aus anderen Behandlungsfällen verrechnete. Das SG hat die auf Zahlung des verrechneten Betrags (zzgl 50 Cent) gerichtete Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt: Das Krankenhaus habe zwingenden Vorgaben der §§ 5 f MHI-RL nicht entsprochen. Das Krankenhaus habe nicht den Nachweis erbracht, dass der Facharzt für Anästhesiologie B über Erfahrung in der Kardioanästhesie verfügt habe (§ 5 Abs 3 Satz 2 Nr 3 MHI-RL). Es fehle auch an einem zweifelsfreien Nachweis, dass die Indikationsstellung für die MitraClip-OP nach Beratung im interdisziplinären Herzteam erfolgt sei (§ 6 Abs 1 Satz 1 MHI-RL). Weiterhin fehle es an der nachweislichen Dokumentation einer "umfassenden" und "sachgerechten" Aufklärung des Versicherten im Vorfeld der MitraClip-OP (§ 6 Abs 2 Nr 3 MHI-RL). Schließlich sei keine Dokumentation der persönlichen Inaugenscheinnahme des Versicherten durch die an der Indikationsstellung beteiligten Fachärzte vorhanden (§ 6 Abs 2 Nr 4 MHI-RL). Die fast vollständige Rechnungskürzung verstoße nicht gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz des § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V(Urteil vom 26.11.2021).

Das Krankenhaus wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II

Die Nichtzulassungsbeschwerde des Krankenhauses ist unzulässig. Es hat den allein geltend gemachten Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) nicht schlüssig dargelegt. Der Senat konnte deshalb über die Beschwerde ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG entscheiden.

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Das Krankenhaus richtet sein Vorbringen hieran nicht aus.

Das Krankenhaus formuliert folgende Rechtsfrage:

"Rechtfertigt die Nichteinhaltung lediglich einzelner Dokumentations- und Aufklärungsanforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V, bzw. § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 a.F. SGB V, für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser unter Zugrundelegung des in § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V normierten Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes einen vollständigen Vergütungsverlust des Krankenhauses?"

a) Das Krankenhaus legt die Klärungsfähigkeit der gestellten Frage nicht dar. In Bezug auf die Klärungsfähigkeit wäre darzustellen gewesen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8).

Das Beschwerdevorbringen geht nicht darauf ein, dass die Behandlung des Versicherten schon im Jahr 2015 erfolgte. § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V und die weiteren Regelungen dieser Vorschrift durch Art 6 Nr 15 des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2245) sind jedoch erst mit Wirkung vom 1.1.2016 in Kraft getreten (Art 9 Abs 1 KHSG). Die Beschwerdebegründung verweist lediglich zutreffend auf das Inkrafttreten der Vorschrift, sie setzt sich aber nicht mit der Frage auseinander, auf welche Behandlungen die ab 1.1.2016 geltenden Regelungen Anwendung finden. Im Übrigen geht die Beschwerdebegründung der Frage nicht nach, inwieweit die Ausführungen des Senats in seinem Urteil vom 1.7.2014 (B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr 4; näher dazu unter b) auch für die Rechtslage ab 1.1.2016 relevant sein können. Sie verweist selbst darauf, dass es sich bei § 137 Abs 1 Satz 4 SGB V zur notwendigen Berücksichtigung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes bei der Auswahl von Maßnahmen zur Durchsetzung von Qualitätsanforderungen in Qualitätssicherungsrichtlinien um einen klarstellenden Hinweis handele. Schon davor habe die Frage der Verhältnismäßigkeit eines vollständigen Vergütungsausschlusses im Raum gestanden.

b) Dem Vorbringen des Krankenhauses könnte hilfsweise folgende Rechtsfrage zu entnehmen sein:

Ist es unverhältnismäßig den Rechnungsbetrag vollständig oder nahezu vollständig bei Krankenhausbehandlungen zu kürzen, wenn sie nicht in den zeitlichen Anwendungsbereich der ab 1.1.2016 geltenden Regelungen des KHSG fallen und die Behandlung gegen Anforderungen der MHI-RL verstoßen hat bzw die Erfüllung der Anforderungen nicht erweislich ist?

Die Beschwerdebegründung zeigt auch insoweit die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage nicht auf.

Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN). Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn das Revisionsgericht schon eine oder mehrere Entscheidungen getroffen hat, die ausreichende Anhaltspunkte zur Beurteilung der Frage geben (vgl BSG vom 16.4.2018 - B 8 SO 2/18 B - juris RdNr 9 mwN). Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist. Erneute Klärungsbedürftigkeit ist darüber hinaus auch gegeben, wenn im Rahmen der Beschwerdebegründung neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rechtsprechung vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl BSG vom 3.9.2020 - 1 KR 79/19 B - juris RdNr 6 mwN).

Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht. Sie verweist zwar auf das Urteil des erkennenden Senats vom 1.7.2014 (B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr 4), legt aber nicht substantiiert dar, warum diese Rechtsprechung nicht die Antwort auf die gestellte Rechtsfrage beinhaltet. Dort hat der erkennende Senat entschieden, dass der GBA in Übereinstimmung mit höherrangigem Recht zur Setzung von Normen befugt ist, die zum vollständigen Vergütungsausschluss führen und dies ausführlich begründet (BSG, aaO, RdNr 11 ff).

Im dort entschiedenen Fall sah § 3 Abs 1 der Richtlinie des GBA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma - Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) für Behandlungen im Jahr 2010 zwingende, zum Vergütungsausschluss führende Qualitätsvorgaben vor. Danach durfte die elektive stationäre Versorgung von Patienten mit offen chirurgisch oder endovaskulär behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma nur in Einrichtungen erfolgen, die die in den §§ 4 und 5 QBAA-RL festgelegten Anforderungen erfüllten. § 4 Abs 2 bis 4 QBAA-RL regelte personelle und fachliche Anforderungen, § 5 Abs 1 QBAA-RL Anforderungen an Organisation und Infrastruktur. Nichts anderes bestimmt hier § 3 Abs 1 MHI-RL: "Kathetergestützte Interventionen an der Aorten- und Mitralklappe nach Anlage 1 dürfen nur in solchen Krankenhäusern erbracht werden, die die jeweils erforderlichen und in dieser Richtlinie festgelegten Anforderungen erfüllen." § 5 MHI-RL regelt personelle und fachliche Anforderungen, § 6 MHI-RL Maßnahmen zur Sicherung der Prozessqualität. § 7 Abs 1 MHI-RL betont nochmals: "Die Krankenhäuser müssen die Anforderungen der Richtlinie erfüllen, um die entsprechenden Leistungen erbringen zu dürfen."

Die Beschwerdebegründung meint einen Klärungsbedarf deswegen zu erkennen, weil im vom BSG entschiedenen Fall die Vergütung vollständig versagt worden sei, im hier vorliegenden Fall aber nicht. Auch habe sich das BSG dort nicht mit der Frage auseinandergesetzt, ob ein solch teilweises Versagen der Krankenhausvergütung unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit angezeigt gewesen sein könnte. Dies erschließt sich dem Senat nicht. Der Senat hat in seinem Urteil vom 1.7.2014 (B 1 KR 15/13 R - BSGE 116, 153 = SozR 4-2500 § 137 Nr 4) ua ausgeführt:

"Der GBA konnte sich für die Regelung des § 3 Abs 1 QBAA-RL iVm §§ 4 und 5 QBAA-RL auf die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage des § 137 Abs 1 S 1 und 2 SGB V stützen. § 137 Abs 1 S 1 iVm S 2 SGB V eröffnet dem GBA aus Gründen des Patientenschutzes ua die Möglichkeit, zugelassene Krankenhäuser im Hinblick auf bestimmte Krankheiten und Prozeduren von der Versorgung sämtlicher Patienten <…> auszuschließen, wenn sie vom GBA - in Übereinstimmung mit höherrangigem Recht - für unverzichtbar angesehene Qualitätssicherungsanforderungen nicht erfüllen. <…> Die Gesetzesfassung erweiterte durch das GKV-WSG die Regelungsmacht des GBA zur Schaffung von Qualitätssicherungsinstrumenten (vgl auch Begründung zu Art 1 Nr 110 <§ 137 SGB V> GKV-WSG-Entwurf, BT-Drucks 16/3100 S 146). Denn die von ihm zu treffenden Regelungen sind beispielhaft benannt. Sie sollen "insbesondere" die in den Nr 1 und 2 des § 137 Abs 1 S 1 SGB V genannten Gegenstände zum Inhalt haben (vgl Ausschussbericht zu Art 1 Nr 110 <§ 137 SGB V> GKV-WSG-Entwurf, BT-Drucks 16/4247 S 48). § 137 Abs 1 S 2 SGB V idF des GKV-WSG sieht insoweit abweichend vom zuvor geltenden Rechtszustand nicht mehr allein "Vergütungsabschläge" als Sanktion für die Missachtung von Vorgaben für die Qualitätssicherung vor <…>. <…> Der Gesetzgeber des GKV-WSG erweiterte damit bewusst die Befugnis des GBA, Rechtsfolgen für Leistungserbringer zu regeln, die die Mindestanforderungen an die Qualitätssicherung nicht (vollständig) erfüllen (vgl auch Begründung zu Art 1 Nr 110 <§ 137 SGB V> GKV-WSG-Entwurf, BT-Drucks 16/3100 S 146). Die Bandbreite möglicher Rechtsfolgen reicht von beispielhaft in der Gesetzesbegründung erwähnten bloßen Einladungen zu bestimmten Kolloquien oder Praxisbegehungen (vgl BT-Drucks 16/3100 S 146) bis hin zum vollständigen Vergütungsausschluss. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass "die Einführung und Umsetzung von Qualitätsmanagementsystemen stark von den spezifischen Gegebenheiten und Bedingungen der einzelnen Einrichtungen bestimmt wird" (vgl Begründung zu Art 1 Nr 110 <§ 137 SGB V> GKV-WSG-Entwurf, BT-Drucks 16/3100 S 146). Der GBA nimmt mit der Wahl der Rechtsfolge eine im Gesetz angelegte normative Zuschreibung der Wertigkeit seiner Mindestanforderungen vor. <…> Die Befugnis des GBA nach § 137 Abs 1 S 2 SGB V, Qualitätssicherungsanforderungen durch einen Vergütungsausschluss abzusichern, entspricht dem Regelungszweck des § 137 Abs 1 S 1 SGB V. <…> Der GBA beachtete die in der Ermächtigungsgrundlage - wie oben dargelegt - geregelten Grenzen seiner normativen Gestaltungsmöglichkeiten. § 137 Abs 1 SGB V lässt nicht nur Vergütungsabschläge zu, sondern auch ein Behandlungs- und daran anknüpfendes Vergütungsverbot, wenn die Regelungsadressaten -hier Krankenhäuser - Qualitätsanforderungen nicht einhalten. <…> § 137 Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V iVm § 3 Abs 1 QBAA-RL, § 4 Abs 2 bis 4 und § 5 Abs 1 QBAA-RL greifen in die Berufsausübung ein. Werden ihre Voraussetzungen nicht erfüllt, darf die Leistung gegenüber keinem Patienten erbracht werden. Diese Regelung erfüllt das Erfordernis, dass ein Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nach Art 12 Abs 1 S 2 GG einer gesetzlichen Grundlage bedarf, die ihrerseits den verfassungsrechtlichen Anforderungen an grundrechtseinschränkende Gesetze genügen muss (stRspr, vgl BVerfGE 94, 372, 389 f; BVerfGE 111, 366, 373 [BVerfG 26.10.2004 - 1 BvR 981/00])."

Soweit die Beschwerdebegründung nur pauschal auf einen Besprechungsaufsatz von Bielitz in NZS 2015, 606 ff, Bezug nimmt, ohne näher darauf einzugehen und sich im Übrigen auch nicht mit dem sonstigen Schrifttum auseinandersetzt, erfüllt dies die Darlegungsanforderungen ebenfalls nicht.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.