Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten therapeutischer Apheresebehandlungen.

Die 1975 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet seit 1999 an einer zunächst rein schubförmig und seit 2010 sekundär progredient verlaufenden Multiplen Sklerose (MS). Trotz medikamentöser Behandlung verschlechterte sich ihre Geh- und Bewegungsfähigkeit fortschreitend. Seit Oktober 2020 ist die Klägerin auf einen Rollstuhl angewiesen. Sie lebt alleine in ihrer Wohnung, wird täglich von ihrer Familie gepflegt und bei allgemeinen Haushaltstätigkeiten unterstützt. Bei ihr sind ein Grad der Behinderung von 90 und die Merkzeichen "G", "B", "aG" sowie der Pflegegrad 3 festgestellt.

Mit ihrem Begehren auf Übernahme und (nachfolgend) Erstattung der Kosten einer therapeutischen Apheresebehandlung ist die Klägerin bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt: Der Anspruch scheitere bereits daran, dass die qualifizierten Erfordernisse einer lebensbedrohlichen Krankheit iS des § 2 Abs 1a SGB V bei einer bestehenden MS in der hier gegebenen sekundär progredienten Verlaufsform trotz der unbestreitbaren Schwere dieser Krankheit nicht vorlägen. Im Übrigen hat das LSG auf die Entscheidungsgründe des SG-Urteils verwiesen. Dieses hat auf der Grundlage eines medizinischen Sachverständigengutachtens das Bestehen einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf verneint (Beschluss vom 4.9.2024).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 1.) und des Verfahrensmangels (dazu 2.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Die Klägerin formuliert folgende Frage:

"Stellt MS bzw. der aus der MS resultierende vollständige Verlust der Gehfähigkeit sowie eine Pflegebedürftigkeit eine lebensbedrohliche oder wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung im Sinne des sog. Nikolausbeschlusses (BVerfG, Beschuss v. 6.12.2005, AZ.: 1 BvR 347(98) dar, handelt es sich bei dem Verlust der Gehfähigkeit und Eintritt der Pflegebedürftigkeit mithin um eine notstandsähnliche Situation?"

b) Es kann offenbleiben, ob die Klägerin die Klärung einer einem Revisionsverfahren zugänglichen abstrakten Rechtsfrage anstrebt oder ob sie sich trotz der vom Sachverhalt abgehobenen allgemeinen Ausführungen im Kern doch nur gegen die konkrete Subsumtion des Sachverhalts unter die Tatbestandsmerkmale des § 2 Abs 1a SGB V durch das LSG wendet. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

c) Jedenfalls zeigt die Klägerin auch dann nicht die Klärungsbedürftigkeit auf, wenn es ihr darum gehen sollte, das Tatbestandsmerkmal "wertungsmäßig vergleichbar" mit den Mitteln der juristischen Methodik unter Berücksichtigung von Fähigkeitsstörungen in abstrakt-genereller Weise auszulegen, um die Grenze zu schweren, aber eben wertungsmäßig mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen nicht vergleichbaren Erkrankungen zu ziehen.

Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Daran fehlt es.

Das BSG hat die Voraussetzungen für das Vorliegen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer hiermit zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung iS des § 2 Abs 1a SGB V in einer Vielzahl von Entscheidungen näher konkretisiert (vgl zur lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung zuletzt etwa BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 35/21 R - BSGE 136, 185 = SozR 4-2500 § 2 Nr 22, RdNr 21 ff; BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 36/22 R - BSGE (vorgesehen) = SozR 4-2500 § 2 Nr 23, RdNr 27 ff, jeweils mwN; zur wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 29/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 18 RdNr 13 ff mwN). Dabei hat es etwa bei einem 2004 geborenen Kläger im Falle der Duchenne-Muskeldystrophie eine notstandsähnliche Situation schon deswegen bejaht, weil nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft diese Krankheit rasch voranschreitet und nach dem Verlust der Gehfähigkeit über weitere körperliche Funktionsverluste schließlich zum Versterben im frühen bis mittleren Erwachsenenalter führt. Maßgeblich war dort, dass je später eine möglicherweise wirksame Behandlung erfolgt, desto geringer die Chancen einer zusätzlichen Lebensverlängerung neben der Standardbehandlung sind (BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 35/21 R - BSGE 136, 185 = SozR 4-2500 § 2 Nr 22, RdNr 23). Speziell für den Fall einer sekundär progredient verlaufenden MS hat das BSG selbst in schweren Krankheitsfällen das Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation verneint (vgl BSG vom 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R - juris RdNr 23; ferner BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 13 Nr 16 RdNr 34). Das BVerfG hat dies nicht beanstandet (BVerfG <Kammer> vom 30.6.2008 - 1 BvR 1665/07 - SozR 4-2500 § 31 Nr 17 RdNr 10 f; Nichtannahme der Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats vom 27.3.2007). Es hat in neueren Entscheidungen vielmehr betont, dass die vom BSG vertretene - in § 2 Abs 1a SGB V - übernommene Einbeziehung wertungsmäßig vergleichbarer Erkrankungen verfassungsrechtlich nicht geboten war (vgl BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr 18 RdNr 17 f = KrV 2015, 236 mit insoweit zust Anm von Wallrabenstein; BVerfG vom 11.4.2017 - 1 BvR 452/17 - SozR 4-2500 § 137c Nr 8 RdNr 22).

Die Klägerin setzt sich mit dieser Rechtsprechung inhaltlich nicht auseinander und legt nicht dar, inwiefern in Bezug auf die von ihr aufgeworfenen Fragen danach noch ein höchstrichterlicher Klärungsbedarf bestehen sollte.

d) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Auch hierzu fehlt es in der Beschwerdebegründung an Darlegungen.

aa) Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass die wertungsmäßige Vergleichbarkeit einer Erkrankung mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung eine notstandsähnliche Extremsituation erfordert, wie sie auch für eine nahe Lebensgefahr typisch ist. Kennzeichnend dafür ist neben der Schwere der Erkrankung ein erheblicher Zeitdruck für einen bestehenden akuten Behandlungsbedarf. § 2 Abs 1a SGB V erfasst daher nur Behandlungen, die sich auf ein akutes Krankheitsgeschehen beziehen, das von seiner Schwere und seinem Ausmaß mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar ist und bei dem eine unmittelbare und kurzfristige Interventionsnotwendigkeit besteht, um den Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion oder eine unmittelbar bevorstehende wesentliche Verschlechterung des akuten Krankheitszustands zu verhindern (zusammenfassend BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 29/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr 18 RdNr 14 f). In diesem Kontext hat das BSG entschieden, dass die Verletzungsfolgen in Form einer bereits eingetretenen Querschnittslähmung allenfalls dann eine solche Notstandslage darstellen, wenn eine weitere erhebliche Verschlimmerung droht oder für die begehrte Therapie lediglich ein enges therapeutisches Zeitfenster - bei einem kurativen Ansatz zur Beseitigung von Behinderungen - besteht (BSG, aaO, RdNr 16). Hier fehlt es an einer substantiierten Darlegung einer solchen Notstandslage.

Das SG, auf das das LSG zur Begründung nach § 153 Abs 2 SGG verweist, hat bereits deutliche Zweifel am Eintreten einer Notstandssituation geäußert, aber insoweit eine rechtliche Bewertung offengelassen. Die Klägerin verweist in der Beschwerdebegründung auf den Verlust der Gehfähigkeit. Dieser ist jedoch nach den nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG bereits eingetreten. Auch legt die Klägerin auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht dar, dass für die Apherese ein therapeutisches Zeitfenster besteht, um die von ihr behaupteten lindernden Effekte eintreten zu lassen. Gleiches gilt für den Eintritt der Pflegebedürftigkeit, soweit damit mittelbar gesundheitliche Einschränkungen neben der Gehunfähigkeit angesprochen sein sollten. Die Klägerin erhält aus der sozialen Pflegeversicherung bereits Leistungen nach Pflegegrad 3. Auch insoweit fehlt es an der Darlegung einer auf Feststellungen des LSG gestützten Prognose einer erheblichen Verschlimmerung.

bb) Das SG hat zudem auf der Grundlage des von ihm eingeholten medizinischen Sachverständigengutachtens die Ablehnung des Anspruchs tragend darauf gestützt, dass es jedenfalls an der weiteren Voraussetzung des § 2 Abs 1a SGB V fehle, nämlich einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Die therapeutische Apherese weise kein Mindestmaß an medizin-wissenschaftlicher Akzeptanz betreffend die sekundär progrediente MS auf. Das LSG hat auf diese Ausführungen ausdrücklich Bezug genommen (§ 153 Abs 2 SGG).

cc) Inwiefern die aufgeworfene Frage zur erforderlichen Schwere der Erkrankung ausgehend von diesen Feststellungen in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig sein sollte, legt die Klägerin nicht dar. Sie erhebt insofern auch keine zulässigen Verfahrensrügen, insbesondere keine zulässigen Aufklärungsrügen (siehe dazu nachfolgend RdNr 19 ff), sondern wendet sich im Kern allein gegen die Beweiswürdigung und die inhaltliche Richtigkeit der Entscheidung des LSG.

2. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN). An diesen Vorgaben richtet die Klägerin ihr Vorbringen nicht aus.

a) Soweit die Klägerin geltend macht, das LSG habe "Entgegen der Vorschrift der §§ 103, 128 S. 2, 157 S. 1 SGG [...] die Gleichwertigkeit von Verlust der Gehfähigkeit sowie Eintritt der Pflegebedürftigkeit aufgrund der MS-Erkrankung außer Acht gelassen" und dabei das Gutachten des S unzutreffend gewürdigt, wendet sie sich in der Sache allein gegen die Beweiswürdigung des LSG und gegen die inhaltliche Richtigkeit der Entscheidung. Beide Angriffe sind jedoch von vornherein kein tauglicher Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (vgl zur Verfahrensrüge den Wortlaut des § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG; zur Unrichtigkeit der LSG-Entscheidung oben RdNr 8).

Dasselbe gilt für den Einwand, das LSG habe - ebenso wie der Sachverständige - die hinreichenden Erfolgsaussichten der Apheresebehandlung zu Unrecht verneint, indem es ua lediglich von der Schulmedizin allgemein anerkannte Behandlungsmethoden in seine Überlegungen einbezogen und dabei unterlassen habe, Therapien im Sinne der Alternativmedizin zu berücksichtigen.

b) Soweit die Klägerin schließlich geltend macht, das LSG habe die beiden von ihr benannten Physiotherapeuten zu Unrecht nicht als Zeugen vernommen, genügt ihr Vorbringen nicht den Anforderungen an die Darlegung einer Verletzung der Amtsermittlungspflicht.

Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauf - fassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - juris RdNr 5 mwN; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5).

Hierzu gehört die Darlegung, dass ein anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt und noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat (vgl zB BSG vom 14.6.2005 - B 1 KR 38/04 B - juris RdNr 5; BSG vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Der Tatsacheninstanz soll dadurch vor Augen geführt werden, dass der Betroffene die gerichtliche Sachaufklärungspflicht noch nicht als erfüllt ansieht. Der Beweisantrag hat Warnfunktion (vgl BSG vom 24.11.1988 - 9 BV 39/88 - SozR 1500 § 160 Nr 67; BSG vom 10.4.2006 - B 1 KR 47/05 B - juris RdNr 9 mwN; BSG vom 1.2.2013 - B 1 KR 111/12 B - juris RdNr 8). Die Warnfunktion des Beweisantrags entfällt, wenn Beweisantritte lediglich in der Berufungsschrift oder sonstigen Schriftsätzen enthalten sind (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 84/19 B - juris RdNr 5; BSG vom 26.4.2021 - B 1 KR 52/20 B - juris RdNr 5).

Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn - wie hier - das LSG von der ihm durch § 153 Abs 4 Satz 1 SGG eingeräumten Möglichkeit Gebrauch gemacht hat, die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Nach Zugang der Anhörungsmitteilung muss daher der Beteiligte, der die schriftsätzlich gestellten Beweisanträge aufrechterhalten oder neue Beweisanträge stellen will, innerhalb der vom LSG gesetzten Frist diesem ausdrücklich die Auf - rechterhaltung dieser Anträge mitteilen oder neue förmliche Beweisanträge stellen (vgl BSG vom 11.9.2019 - B 1 KR 62/18 B - juris RdNr 7 mwN). Hierfür ist nach der Beschwerdebegründung nichts ersichtlich.

Die Klägerin bezeichnet keinen prozessordnungsgemäßen und nach Zugang der Anhörungsmitteilung gemäß § 153 Abs 4 Satz 2 SGG aufrechterhaltenen Beweisantrag, sondern behauptet lediglich pauschal, es sei "in Ergänzung zu dem klägerischen Vortrag ausreichend Beweis angeboten worden" und das Gericht sei auf die Beweisanträge zur Vernehmung der sie behandelnden Physiotherapeuten "ohne jegliche Begründung nicht eingegangen".

c) Soweit die Klägerin die von ihr als unzureichend beanstandete gerichtliche Sachaufklärung zugleich als Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) rügt, kommt dem keine eigenständige Bedeutung zu. Die Regelung in § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG zur Beschränkung einer Rüge der Verletzung des § 103 SGG kann nicht dadurch umgangen werden, dass aufgrund desselben Sachverhalts auch eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör geltend gemacht wird (stRspr; vgl zB BSG vom 13.5.2024 - B 1 KR 37/23 B - juris RdNr 14 mwN).

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.