Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1936 geborene Kläger begehrt für eine am 14.6.2022 privatärztlich im MVZ D durchgeführte PSMA-PET/CT zur Primärdiagnostik eines von der behandelnden Urologin als Prostata-Karzinomverdachts beschriebenen Befundes die Erstattung von 1887,43 Euro. Bei der PSMA-PET/CT handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren, das die Positronenemissionstomographie (PET) mit einer Computertomographie (CT) kombiniert. Dabei wird eine radioaktive Substanz eingesetzt, die das prostataspezifische Membranantigen (PSMA) als Hinweisgeber für eine Krebserkrankung markiert. So können Prostatakarzinomzellen und Metastasen sichtbar gemacht werden, weil PSMA auf Prostatakarzinomzellen vermehrt vorhanden ist. Die von seiner behandelnden Urologin wegen eines erhöhten PSA-Werts (prostataspezifisches Antigen) und eines suspekten Tastbefunds dringend empfohlene Prostatabiopsie lehnte der Kläger zugunsten der Durchführung einer PSMA-PET/CT ab. Das MVZ D beantragte für den Kläger bei der Beklagten erfolglos die Übernahme der Kosten. Die Diagnostik führte es während des laufenden Widerspruchsverfahrens durch. Der Kläger ist auch im Widerspruchsverfahren und in den Vorinstanzen mit seinem Begehren ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt: Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB V scheitere daran, dass dem Kläger kein entsprechender Sachleistungsanspruch zugestanden habe. Bei der PSMA-PET/CT handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS des § 135 SGB V, für die im Zeitpunkt der Untersuchung weder eine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), noch eine Aufnahme in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vorgelegen habe. Nach den Anlagen der Richtlinie des GBA "Methoden der vertragsärztlichen Versorgung" nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V sei hier ein Anspruch auf die PSMA-PET/CT mangels Indikation ausgeschlossen. Die Voraussetzungen der Durchführung der PSMA-PET/CT im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V seien ebenfalls nicht gegeben gewesen. Ein Anspruch folge auch nicht aus § 2 Abs 1a SGB V(Urteil vom 16.7.2024).

Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG; dazu 1.) und des Verfahrensmangels (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG; dazu 2.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Der Kläger formuliert folgende Rechtsfrage:

"Verstößt § 8 Satz 11 (hier: i.V.m. Anlage 1.1 "Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen", lit. a) "onkologische Erkrankungen", Tumorgruppe 3: urologische Tumoren, Punkt 4 "Überweisungserfordernis" Absatz 3 Satz 2) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V, wonach zum Zeitpunkt der Überweisung an einen Leistungserbringer nach § 116b Absatz 2 SGB V eine "gesicherte Diagnose" vorliegen muss, gegen § 116b Abs. 1 S. 1 SGB V, wonach die ambulante spezialfachärztliche Versorgung bereits die Diagnostik erfasst?"

Der Kläger legt jedenfalls die Klärungsfähigkeit der gestellten Frage nicht hinreichend dar. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Wird ein Urteil nebeneinander auf mehrere selbstständig tragende Begründungen gestützt, kann eine Beschwerde nur dann zur Zulassung der Revision führen, wenn im Hinblick auf jede dieser Begründungen ein Zulassungsgrund vorliegt und formgerecht gerügt wird (vgl BSG vom 3.3.2021 - B 1 KR 89/20 B - juris RdNr 6; BSG vom 24.9.1980 - 11 BLw 4/80 - SozR 1500 § 160a Nr 38 S 55 = juris RdNr 3). Hieran fehlt es.

Die Beschwerdebegründung legt nicht dar, warum das BSG in dem angestrebten Revisionsverfahren über die gestellte Rechtsfrage entscheiden müsste, obwohl das LSG sein Urteil nicht nur auf das Fehlen einer gesicherten Diagnose iS des § 8 Satz 11 der Richtlinie des GBA über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V (ASV-RL) gestützt hat. Es hat seine Entscheidung auch darauf gestützt, dass keine vertragsärztliche Verordnung von ASV vorgelegen habe und damit auch keine von § 116b Abs 4 Satz 5 SGB V geforderte Überweisung durch einen Vertragsarzt im Falle der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen, wozu auch onkologische Erkrankungen zählen (§ 116b Abs 1 Satz 2 Nr 1 Buchst a SGB V). Die entsprechende Feststellung des LSG ist vom Kläger nicht angegriffen worden und schon deshalb für den Senat bindend (§ 163 SGG).

Der Kläger setzt sich auch nicht damit auseinander, ob überhaupt und gegebenenfalls wie eine fehlerhaft vom Vertragsarzt versagte Überweisung im Rahmen der Geltendmachung eines Kostenerstattungsanspruchs trotz der ausdrücklichen Regelung in § 116b Abs 4 Satz 5 SGB V i.V.m. § 1 Abs 2 Satz 1, § 8 Satz 1 und 5 ASV-RL sachleistungsrechtlich unschädlich sein kann. Insoweit fehlt es an einer Begründung. Die ausdrücklich formulierte Rechtsfrage, zielt - wie aus ihrer Begründung ersichtlich - allein darauf ab, die "gesicherte Diagnose" einer revisionsgerichtlichen Überprüfung zugänglich zu machen.

Zudem hat das LSG sein Urteil auch darauf gestützt, dass die begehrte Leistung nicht zum Leistungsumfang der ASV gehöre, weil die ASV-RL die PSMA-PET/CT auf die Rezidivdiagnostik beschränke und deshalb die begehrte PSMA-PET/CT für die beim Kläger bestehende Indikation nach § 116b Abs 4 Satz 2 SGB V i.V.m. Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 Punkt 2 zur ASV-RL nicht zum Leistungsumfang der ASV gehöre. Dort ist bestimmt:

"68Ga- oder 18F-PSMA-PET; PET/CT bei Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren

• mit fehlendem Abfall des PSA-Wertes unter 0,2 ng/ml innerhalb von 3 Monaten nach radikaler Prostatektomie eines lokalisierten Prostatakarzinoms (durch 2 Messungen bestätigt)

• mit PSA-Rezidiv nach radikaler Prostatektomie (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Wert > 0,2 ng/ml) oder nach alleiniger Bestrahlung (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen Nadir) eines lokalisierten Prostatakarzinoms"

Damit setzt sich der Kläger nicht auseinander. Er wendet sich nur dagegen, dass das LSG gestützt auf Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 Punkt 2 zur ASV-RL darüber hinaus angenommen habe, dass Versicherte mit PSA-Werten > 10 ng/ml (wie beim Kläger) vorrangig auf die Ausschöpfung der konventionellen Untersuchungsverfahren zur Tumorlokalisation auch mittels Prostatabiopsie zu verweisen seien (wie hier von der behandelnden Urologin dringend empfohlen). Die Subsidiaritätsregelung zu den vorgenannten Indikationen lautet: "Liegt der PSA-Wert > 10 ng/ml sind zuvor zur Tumorlokalisation die konventionellen Untersuchungsverfahren einschließlich Becken-MRT und Skelettszintigraphie auszuschöpfen."

Der Kläger trägt dazu vor, das LSG verweise zu Unrecht den Kläger auf die Stanzbiopsie. Diese betreffe nicht die Tumorlokalisation, also das "Wo" des Tumors, sondern nur die Tumordetektion, also das "Ob" des Tumors. Der Kläger zeigt aber nicht nachvollziehbar auf, weshalb eine angeblich fehlerhaft angewandte Subsidiaritätsregelung auch die beiden maßgeblichen Rezidivdiagnostikindikationen ihres abschließenden Charakters beraube und einen Anspruch auf eine so nicht geregelte Primärdiagnostikindikation erweitere.

2. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 S 53 = juris RdNr 2 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN).

a) Wer sich - wie hier der Kläger - auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten. Daran fehlt es.

Der Kläger bezeichnet zwar einen in der Niederschrift über die mündliche Verhandlung vor dem LSG gestellten Antrag, ein medizinisches Sachverständigengutachten zum Beweis der Tatsache einzuholen, "dass beim Kläger mit einem PSA Wert von 11,2 ng/ml nicht mehr nur der Verdacht eines Prostatakarzinoms, sondern bereits eine 'Erkrankung' bestand". Er legt nicht dar, dass das Urteil auf der unterlassenen Sachaufklärung beruht. Werden von einem Gericht mehrere selbstständige Begründungen gegeben, die den Urteilsausspruch - wie hier - schon jeweils für sich genommen tragen, muss in der Beschwerde für jede der Begründungen ein Revisionszulassungsgrund mit Erfolg geltend gemacht werden (vgl BSG vom 19.6.1975 - 12 BJ 24/75 - SozR 1500 § 160a Nr 5 S 7 = juris RdNr 3; BSG vom 22.4.2010 - B 1 KR 145/09 B - juris RdNr 8; BSG vom 6.1.2023 - B 9 V 22/22 B - juris RdNr 12). Daran fehlt es, wie oben (vgl RdNr 9 ff) bereits ausgeführt.

b) Nach § 128 Abs 2 SGG darf ein Urteil nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten. Die Regelung erfasst einen Teilbereich des Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG, Art 47 Abs 2 Charta der Grundrechte der EU, Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention; vgl BSG vom 30.10.2019 - B 1 KR 99/18 B - juris RdNr 9 mwN). Die Vorschrift soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten. Ein Urteil darf nicht auf tatsächliche oder rechtliche Gesichtspunkte gestützt werden, die bisher nicht erörtert worden sind, wenn dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt (vgl BVerfG <Kammer> vom 12.6.2003 - 1 BvR 2285/02 - NJW 2003, 2524 = juris RdNr 11; BSG, aaO; jeweils mwN). Das Gericht muss die Beteiligten über die für seine Entscheidung maßgebenden Tatsachen und Beweisergebnisse vorher unterrichten, ihnen insbesondere auch Gelegenheit geben, sich zu äußern (vgl BSG vom 23.5.1996 - 13 RJ 75/95 - SozR 3-1500 § 62 Nr 12 S 19). Wenn ein Gericht eigene Sachkunde bei der Urteilsfindung berücksichtigen will, muss es den Beteiligten die Grundlagen für seine Sachkunde offenbaren. Das Gericht muss darlegen, worauf seine Sachkunde beruht und was diese beinhaltet, damit die Beteiligten dazu Stellung nehmen und ihre Prozessführung hierauf einrichten können (vgl BSG vom 5.3.2002 - B 2 U 27/01 R - juris RdNr 20 f mwN; BSG vom 15.9.2011 - B 2 U 157/11 B - juris RdNr 7 ff; BSG vom 27.5.2015 - B 9 SB 66/14 B - juris RdNr 7; BSG vom 17.6.2020 - B 5 R 1/20 B - juris RdNr 5).

Der Kläger legt eine Überraschungsentscheidung nicht entsprechend diesen Grundsätzen dar. Aus seinem Vortrag ergibt sich insbesondere nicht, dass sich das LSG eigene medizinische Sachkunde angemaßt hätte, ohne die Beteiligten zuvor darauf hinzuweisen. Das LSG hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass keine Kontraindikation für die Anwendung der Stanzbiopsie bestehe. Dies wäre nur dann der Fall, wenn er sie nachgewiesenermaßen nicht vertrage oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestünden. Die vom Kläger benannten Risiken seien jedoch "lediglich allgemeiner Natur" und bezögen sich nicht auf die konkrete Anwendung beim Kläger im Einzelfall. Die den Kläger behandelnde Ärztin habe ihm nach ihren Angaben im Überweisungsschein eine Biopsie empfohlen und damit keine Kontraindikation aufgrund erheblicher gesundheitlicher Risiken gesehen. Dem ist nicht zu entnehmen, dass sich das LSG medizinische Fachkunde angemaßt hätte. Vielmehr hat es seine Entscheidung darauf gestützt, dass für den Ausnahmefall, dass der Kläger die Stanzbiopsie nicht vertrage, auch in Ansehung der Bewertung durch seine behandelnde Ärztin keine Anhaltspunkte vorlägen und auch vom Kläger nicht vorgetragen worden seien. Warum trotzdem sein rechtliches Gehör verletzt worden sein soll, legt der Kläger nicht dar. Sollte er Anhaltspunkte dafür sehen, dass er die Stanzbiopsie wegen seiner individuellen gesundheitlichen Situation und entgegen der Bewertung durch seine behandelnde Ärztin nicht vertrage, wäre er vielmehr gehalten gewesen, diese im Verfahren vor dem LSG vorzutragen und eventuell einen Beweisantrag zu stellen. Daran hat es indes gefehlt.

Im Übrigen legt der Kläger auch hier nicht dar, dass selbst bei Annahme einer Verletzung des rechtlichen Gehörs durch angemaßte medizinische Sachkunde das Urteil hierauf beruhte (vgl auch dazu RdNr 9 ff und 13).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.