Bei dem bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Kläger wurde aufgrund eines Adenokarzinoms der Prostata ohne Hinweis auf Filialisierung im Januar 2017 eine radikale Prostatovesikulektomie vorgenommen. Der Wert seines Prostataspezifischen Antigens (PSA) lag in der Folgezeit bis Ende 2019 unter 0,04 ng/ml und stieg dann kontinuierlich auf 0,14 ng/ml im Februar 2021. Seinen Antrag vom 7.3.2021 auf Kostenübernahme für eine Untersuchung mittels Positronenemissionstomographie/Computertomographie bei prostataspezifischem Membranantigen (PSMA-PET/CT) lehnte die Beklagte ab, da der Gemeinsame Bundessausschuss (GBA) diese Untersuchungsmethode für die Erkrankung des Klägers negativ bewertet habe und eine Situation iS des § 2 Abs 1a SGB V nicht vorliege (Bescheid vom 18.3.2021). Der Kläger erhob Widerspruch und ließ die Untersuchung mittels PSMA-PET/CT am 18.5.2021 in der Medizinischen Hochschule Hannover durchführen, die ihm dafür 1377,46 Euro in Rechnung stellte. Seinen Widerspruch wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 15.12.2021).

Das SG hat die Klage auf Kostenerstattung nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen (Urteil vom 31.3.2023). Das LSG hat die Berufung nach Beiziehung weiterer Behandlungsunterlagen des Klägers zurückgewiesen: Dem Kläger seien die Kosten nicht zu erstatten, da er keinen Anspruch auf die Untersuchung mittels PSMA-PET/CT gehabt habe. Ein solcher Anspruch setze in der vertragsärztlichen Versorgung eine positive Empfehlung des GBA über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode voraus. Daran fehle es. Der Anspruch ergebe sich auch nicht aus der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V (ASV-RL). Nach Anlage 1.1 Buchst a, Tumorgruppe 3 der ASV-RL könne eine PSMA-PET/CT bei Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn der PSA-Wert nach radikaler Prostatektomie nicht unter 0,2 ng/ml absinke oder aber ein Anstieg des PSA-Wertes auf über 0,2 ng/ml nach radikaler Prostatektomie durch zweimalige Messung bestätigt worden sei. Beide Varianten seien beim Kläger nicht erfüllt gewesen. Ein Leistungsanspruch des Klägers ergebe sich auch nicht aufgrund eines Systemmangels oder eines Seltenheitsfalles. Schließlich habe der Kläger auch keinen Anspruch aus § 2 Abs 1a SGB V. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen habe im Zeitpunkt der Untersuchung mittels PSMA-PET/CT keine notstandsähnliche Situation vorgelegen, die ein weiteres Zuwarten konkret lebensbedrohlich gemacht hätte. Es habe sich nicht um eine alternativlose Untersuchungsmethode gehandelt, da noch eine Magnetresonanztomographie (MRT) und eine CT als bildgebende Untersuchungsmethoden zur Verfügung gestanden hätten. Auch ohne die PSMA-PET/CT habe die Möglichkeit einer leitliniengerechten Bestrahlung der Prostataloge bestanden. Definitionsgemäß habe beim Kläger noch kein Tumorrezidiv vorgelegen (Urteil vom 5.9.2024).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Der Kläger formuliert die Frage:

"Haben auch Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren dann einen Anspruch auf Leistungsgewährung in Form der PSMA-PET/CT, wenn ihr PSA-Wert unter 0,2 ng/ml liegt?"

a) Es fehlt bereits an der Darlegung einer Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung.

Hier will der Kläger seinen Leistungsanspruch und den anderer von einer solchen Erkrankung Betroffener geklärt wissen. Die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und dem darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch des Versicherten kann angesichts der Vielzahl der in der Medizin diskutierten Krankheitsbilder ohnehin nicht in den Rang einer Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung gehoben werden (stRspr des Senats; BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 mwN; BSG vom 12.2.2014 - B 1 KR 30/13 B - juris RdNr 7; BSG vom 20.2.2024 - B 1 KR 55/23 BH - juris RdNr 8). Insoweit gilt für die Frage nach den Untersuchungsmöglichkeiten und dem Anspruch auf eine bestimmte Untersuchungsmethode bei einem bestimmten Krankheitsbild das Gleiche, wie für die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und den darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch.

b) Im Übrigen greift der Kläger nur die vermeintliche Unrichtigkeit der LSG-Entscheidung an.

Die Frage des Klägers zielt darauf, ob Patienten mit urologischen Tumoren und einem PSA-Wert unter 0,2 ng/ml aufgrund einer notstandsähnlichen Situation grundsätzlich einen Anspruch auf eine PSMA-PET/CT haben. Der Kläger führt dazu aus, der Argumentation der Vorinstanzen folge er nur insoweit nicht, als sich der Anspruch auf Kostenerstattung aus § 2 Abs 1a SGB V ergeben könne. Das LSG habe richtigerweise das Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung bejaht. Er greife die Entscheidung deshalb an, weil sie nicht vom Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation im Zeitpunkt der Durchführung der Untersuchung im Frühjahr 2021 ausgehe.

Der Kläger legt insoweit lediglich seine abweichende Rechtsansicht dar und rügt damit im Kern allein die Unrichtigkeit der angefochtenen Entscheidung im konkreten Einzelfall. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist jedoch nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

c) Nur am Rande weist der Senat darauf hin, dass die Aufnahme neuer ambulanter Behandlungs- und Untersuchungsmethoden in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach § 135 SGB V eine Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ist. Die Rechtsprechung kann insoweit nur überprüfend tätig werden und nur insoweit einschreiten, als der GBA seiner Aufgabe nicht gerecht geworden ist. Ein rechtswidriges Handeln oder Unterlassen des GBA wird in der Beschwerdebegründung nicht dargelegt. Wäre allerdings, wie offensichtlich mit der Frage beabsichtigt, jedem Patienten mit urologischem Tumor und einem PSA-Wert unter 0,2 ng/ml ein Anspruch auf eine PSMA-PET/CT zu gewähren, wäre es Aufgabe des GBA diese Leistung in den Leistungskatalog aufzunehmen.

Mit der Frage, ob eine bestimmte Leistung in einer konkret-individuellen notstandsähnlichen Situation grundsätzlich nur einen Einzelfall betrifft, der der Revision nicht zugänglich ist, befasst sich die Beschwerdebegründung nicht.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.