Die Beteiligten streiten darüber, ob die klagende Krankenhausträgerin einen Versicherten der beklagten Krankenkasse stationär behandelte und ihr hierfür eine Vergütung in Höhe von 1154,47 Euro zusteht.

Der Versicherte suchte am 23.5.2017 gegen 12:54 Uhr die Krankenhausambulanz der Klägerin auf. Es wurden ein hochgradiges Mediasyndrom rechtsseitig mit Hemiplegie linksseitig, eine Blickwendung nach rechts, eine hochgradige zentrale Faszialisparese links und eine Dysarthrie mit einem National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) von initial 13 Punkten festgestellt. Eine kraniale Computertomografie (CCT) und eine CT-Angiographie zeigten keine Infarktvorzeichen oder Infarktdemarkierung. Zudem erstellte die Klägerin ein EKG und ließ eine Blutprobe im Labor untersuchen. Sie diagnostizierte einen Mediainfarkt rechts bei akutem Arteriacarotisinterna (ACI)- und Mediaverschluss rechts und begann mit einer intravenösen Lysetherapie mit 72,9 mg Actilyse. Im Rahmen einer interdisziplinären Besprechung empfahlen die Krankenhausärzte eine Verlegung in die neuroradiologische Abteilung des U in K zur eventuellen Intervention, da voraussichtlich im Rahmen der Intervention mit größeren Thrombusmassen zu rechnen sei und auch eine Akutversorgung der rechten ACI mittels Stent-PTA erforderlich werden könne. Die Verlegung erfolgte um 13:45 Uhr.

Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung über 1154,47 Euro, verrechnete diesen Betrag aber später mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin, nachdem der MDK aufgrund der Symptomatik zwar prinzipiell eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit nachvollziehen, den Unterlagen jedoch eine stationäre Einbindung oder einen Behandlungsplan nicht entnehmen konnte.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung des Rechnungsbetrags nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 12.6.2020). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der Behandlung des Versicherten durch die Klägerin habe eine konkludente stationäre Aufnahme bei kurzzeitiger intensiver Notfallbehandlung zugrunde gelegen. Schon die diagnostischen Maßnahmen hätten einen intensiven und schnellen Einsatz von sachlichen und personellen Ressourcen des Krankenhauses erfordert, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar seien. Die intravenöse Lysetherapie sei noch im Krankenhaus der Klägerin begonnen worden. Die Verlegung in die neuroradiologische Abteilung des U zur mechanischen Wiedereröffnung des verengten Blutgefäßes sei erst nach einer interdisziplinären Beratung erfolgt. Entscheidendes Kriterium für eine konkludente stationäre Aufnahme sei die Intensität des Einsatzes der spezifischen Mittel des Krankenhauses, nicht der Ort der Diagnostik und Behandlung (Urteil vom 30.1.2024).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die Beklagte wirft folgende Fragen auf:

"1. Können in der Ambulanz durchgeführte intensive Maßnahmen denklogisch ein intensiver Mitteleinsatz" sein, der nicht in gleicher Weise ambulant verfügbar ist mit der Folge einer konkludenten stationären Aufnahme?

2. Begründet der kurzzeitige intensive Mitteleinsatz in der Ambulanz des Krankenhauses eine konkludente stationäre Aufnahme, wenn im Rahmen der durchgeführten Aufnahmeuntersuchung festgestellt wird, dass der Patient in eine Spezialklinik verlegt werden muss?"

a) Bei der unter 1. aufgeworfenen Frage handelt es sich schon nicht um eine Rechtsfrage. Im Unterschied zu Tatfragen sind Rechtsfragen regelmäßig nur Fragen des materiellen Rechts oder des Verfahrensrechts, die mit den Mitteln der juristischen Methodik beantwortet werden können. Fragen tatsächlicher Art können auch dann nicht zur Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG führen, wenn die Klärungsbedürftigkeit sogenannter allgemeiner (genereller) Tatsachen von nicht normativer Qualität geltend gemacht wird (BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 8; vgl auch BSG vom 12.2.2014 - B 1 KR 30/13 B - juris RdNr 6; BSG vom 24.1.2017 - B 1 KR 92/16 B - juris RdNr 9, jeweils mwN).

Die von der Beklagten unter 1. aufgeworfene Frage zielt aber letztlich auf die Klärung der (generellen) Tatfrage, ob es in einer Krankenhausambulanz überhaupt (generell) zu dem für eine stationäre Aufnahme erforderlichen Mitteleinsatz kommen kann. Soweit die Beschwerdebegründung ausführt, eine Ambulanz diene definitionsgemäß der ambulanten Behandlung und in einer anderen Abteilung sei der Versicherte nicht behandelt worden, wird auch damit nicht dargelegt, welche mithilfe der bisherigen Rechtsprechung noch nicht zu beantwortende Rechtsfrage sich daraus ergeben soll. Die Beklagte führt selbst aus, dass nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre eine konkludente stationäre Aufnahme nur angenommen werden könne, wenn Ressourcen in einem Maße eingesetzt worden seien, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar seien. Aus welchem Rechtsgrund der Ort der Behandlung dabei entscheidend sein könnte, wird nicht dargelegt. Es handelt sich sowohl bei der Frage, welche Mittel konkret zum Einsatz gekommen sind, als auch bei der Frage, welche Mittel regelhaft ambulant verfügbar sind, um reine Tatfragen, denen auch dann keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, wenn die Mittel ausschließlich in der Krankenhausambulanz zum Einsatz gekommen sein sollten.

Soweit das LSG auf der Basis der zugrunde liegenden und nicht mit Revisionsgründen angefochtenen tatsächlichen Feststellungen zu der Schlussfolgerung gelangt ist, die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen und Behandlungen in der Klinik der Klägerin hätten einen intensiven und schnellen Einsatz von sachlichen und personellen Ressourcen des Krankenhauses erfordert, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar seien, handelt es sich um die freie Überzeugungsbildung des Gerichts gemäß § 128 Abs 1 SGG. Auf eine Verletzung dieser Vorschrift kann ein zur Zulassung der Revision führender Verfahrensmangel nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG). Diese Vorschrift kann nicht über die Geltendmachung einer grundsätzlichen Bedeutung umgangen werden.

b) Zudem mangelt es für beide Fragen an hinreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4).

aa) Die Beklagte führt zu der zu 1. formulierten Frage aus, die Vorinstanz habe die Rechtsprechung des BSG zum Vorliegen einer konkludenten stationären Aufnahme außer Acht gelassen, nach der entscheidend sei, dass die Intensität der eingesetzten Ressourcen ein Maß erreiche, das ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sei. Dieses Maß sei vorliegend nicht erreicht worden, weil die eingesetzten Ressourcen denen einer ambulanten Behandlung entsprächen. Lediglich die Lysetherapie werde in der Regel stationär durchgeführt. Diese sei bei der Klägerin aber nur "eingeleitet" worden, während die relevante Überwachung beim Transport und mithin nicht in der Ambulanz der Klägerin erfolgt sei.

Diesen Ausführungen kann lediglich entnommen werden, dass die Beklagte die vom LSG vorgenommene Subsumtion der Einzelfallumstände unter die vom BSG aufgestellten Maßgaben zur Auslegung des Begriffs der stationären Krankenhausaufnahme im Ergebnis für falsch hält. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6). Ein Klärungsbedarf wird daraus gerade nicht deutlich, zeigen die Ausführungen doch explizit auf, dass der Sachverhalt unter Anwendung der Maßgaben der Rechtsprechung eindeutig beurteilt werden kann, auch wenn dies nach Ansicht der Beklagten zu einem anderen Ergebnis hätte führen müssen.

bb) Bezüglich der zu 2. aufgeworfenen Frage, fehlt es an hinreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit.

Der rechtliche Anknüpfungspunkt für den mit der Frage implizierten Zusammenhang zwischen einem intensiven Mitteleinsatz und einer nachfolgenden Verlegung in eine Spezialklinik wird nicht dargelegt. Ausgehend von dem von ihr selbst zitierten Rechtssatz des BSG aus seinem Urteil vom 29.8.2023 (B 1 KR 15/22 R - BSGE 136, 237 = SozR 4-2500 § 109 Nr 92, RdNr 21) legt sie eine Klärungsbedürftigkeit im Hinblick auf die ausdrücklich gestellte Rechtsfrage nicht dar. Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich mit Blick auf den Mitteleinsatz von dem Sachverhalt, der dem Urteil des Senats vom 29.8.2023 (B 1 KR 15/22 R - BSGE 136, 237 = SozR 4-2500 § 109 Nr 92 - Stroke Unit) zugrunde gelegen hat, letztlich nur dadurch, dass die Diagnostik und die kurative Lysebehandlung nicht auf einer Schlaganfallstation durchgeführt wurden (dazu 1. c).

c) Die Beklagte legt auch keine Klärungsbedürftigkeit bei der nachfolgenden, sinngemäß umschriebenen Rechtsfrage dar: Sie will eine Antwort auf die Rechtsfrage, ob bei gesicherter stationärer Behandlungsbedürftigkeit eine kurzfristige Verweildauer des Patienten im erstangegangenen Krankenhaus mit seiner anschließenden Verbringung in ein anderes Krankenhaus dann keine Aufnahme im erstangegangenen Krankenhaus mit einer Verlegung im Rechtssinn ist, wenn - ungeachtet des sonstigen intensiven Mitteleinsatzes - die Behandlung im erstangegangenen Krankenhaus weder in einem Schockraum noch einer Schlaganfall- oder Intensivstation erfolgt ist, sondern nur in den Räumen der Ambulanz. Die Beklagte geht dabei wohl davon aus, dass ein intensiver Mitteleinsatz nur dann angenommen werden kann, wenn die Behandlung in diesen Räumlichkeiten stattfindet. Die Beklagte legt jedoch nicht schlüssig dar, warum allein mit dem Rechtssatz des BSG aus seinem Urteil vom 29.8.2023 (B 1 KR 15/22 R - BSGE 136, 237 = SozR 4-2500 § 109 Nr 92, RdNr 21, 22) der vorliegende Sachverhalt keiner abschließenden Subsumtion zugänglich ist. Der Senat hat dort entschieden:

Eine stationäre Notfallbehandlung im erstangegangenen Krankenhaus liegt schon dann vor, wenn die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den intensiven Einsatz von sächlichen und personellen Ressourcen erfordern. Die hohe Intensität kann sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben. Dies setzt personelle und sächliche Ressourcen voraus, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar sind, wie sie insbesondere bei der Behandlung in einem Schockraum zum Einsatz kommen können. Dies setzt aber voraus, dass ein multidisziplinäres Team tatsächlich zusammenkommt und die dort vorhandenen besonderen apparativen Mittel auch in erheblichem Umfang einsetzt. (...) Der Ort der Hand in Hand mit der Diagnostik durchgeführten Behandlung (zB Schockraum, sonstiger Behandlungsraum, Stationszimmer, Decision Unit) allein beinhaltet noch nicht zwingend eine konkludente Aufnahmeentscheidung des Krankenhauses. Er kann aber ein Indiz dafür sein. Entscheidendes Kriterium für eine konkludente stationäre Aufnahme bleibt die Intensität des Einsatzes der spezifischen Mittel des Krankenhauses.

Der Senat hat danach nicht auf den Ort der Behandlung abgestellt, sondern auf den engen räum - lichzeitlichen Zusammenhang beim intensiven Einsatz personeller und sächlicher Mittel. Die zu beantwortende Frage ist also, ob die so durchgeführte Behandlung in diesem konkreten räumlich-zeitlichen Zusammenhang auch bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar gewesen wäre. Dabei spielt es nach dieser Entscheidung, entgegen der noch im Urteil vom 18.5.2021 (B 1 KR 11/20 R - BSGE 132, 137 = SozR 4-2500 § 109 Nr 85, RdNr 17, Schockraum) vertretenen Auffassung keine Rolle, ob die einzelnen Behandlungselemente für sich genommen vertragsärztlich erbring- und abrechenbar sind.

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass entgegen der Auffassung der Beklagten gerade bei Schlaganfällen die schnelle und intensive Diagnostik durch erfahrene Ärzte, die ambulant so kaum zur Verfügung steht, entscheidend für die weitere Behandlung ist und deshalb auch aus Rechtsgründen regelmäßig eine konkludente stationäre Aufnahme rechtfertigt. Diese Erwägungen haben den Senat bei seiner Urteilsfindung im konkreten Sachverhalt am 29.8.2023 geleitet.

d) Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.