Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine im Universitätskrankenhaus in F (in Italien) durchgeführte autologe Stammzelltransplantation/Knochenmarktransplantation (SZT/KMT) in Höhe von 47 839 Euro.

Die 1978 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet an Multipler Sklerose (MS) in remittierender Form. Am 27.3.2014 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung zur Durchführung einer im Mai 2014 beginnenden SZT/KMT im Universitätskrankenhaus F (in Italien). Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mangels medizinischer Unterlagen zur Prüfung der Notwendigkeit der Behandlung ab (Bescheid vom 25.4.2014). Vom 8. bis 12.5., vom 19.6. bis 11.7. sowie vom 17. bis 21.7.2014 nahm die Klägerin stationäre Behandlungen zur autologen SZT/KMT in F (in Italien) in Anspruch, für die ihr 47 839 Euro in Rechnung gestellt wurden. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 15.8.2014 sei eine SZT außerhalb von klinischen Studien nicht zu rechtfertigen. Sie werde in einer Leitlinie (S 1) der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Stand: 23.4.2014) nicht als therapeutische Option erwähnt. Die Anwendung der SZT sei mit Risiken verbunden. Es fehle an klinisch-wissenschaftlichen Daten, sodass die Erfolgsaussichten nicht sicher zu benennen seien. Von der Klinik in H wie auch vom Krankenhaus in F werde entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnisse zur weiteren Behandlung der Klägerin ein Wechsel der immunmodulatorischen Therapie empfohlen. In Betracht kämen mehrere zugelassene Arzneimittel (Gilenya/Fingolimod, Tecfidera/Dimethylfumarat, Aubagio/Teriflunomid und evtl auch Ralenova/Mitoxantron). Die Erkrankung sei auch weder lebensbedrohlich noch begründe sie einen vergleichbaren Notstand (Widerspruchsbescheid vom 19.11.2014).

Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 27.1.2021). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Ein Kostenerstattungsanspruch scheide aus, weil die durchgeführte SZT/KMT zur Behandlung der MS nicht vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umfasst sei. Ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung setze - auch wenn die Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union erfolge - grundsätzlich voraus, dass die Behandlung im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit im Krankenhaus notwendig sei und dem maßgeblichen Qualitätsgebot entspreche (§ 39 Abs 1 Satz 3 iVm § 13 Abs 4, § 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1 SGB V). Leistungen nach einem abgesenkten Qualitätsmaßstab, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative böten, kämen erst nach Inkrafttreten des § 137c SGB V am 23.7.2015 in Betracht. Das Qualitätsgebot nach § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V setze im Regelfall zuverlässige, anhand wissenschaftlich einwandfrei durchgeführter Studien nachprüfbare Aussagen über die Qualität und Wirksamkeit der Methode voraus. Dem werde die bei der Klägerin stationär durchgeführte SZT/KMT zur Behandlung ihrer MS-Erkrankung nicht gerecht. Zum Zeitpunkt der Behandlungen sei die SZT/KMT vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht als Behandlungsmethode von MS anerkannt gewesen und habe auch nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen. Erst im Jahr 2019 seien Daten einer größeren randomisiertkontrollierten Studie vorgestellt worden. Bis heute werde die Anwendung der autologen SZT bei MS-Patienten lediglich im Rahmen kontrollierter wissenschaftlicher Studien und nur in Zentren mit bestimmter Akkreditierung empfohlen, in denen eine enge Kooperation zwischen Neurologen/Neurologinnen und Transplantierenden bestehe. Bei inzwischen allgemeinem Konsens über die Wirksamkeit seien die Langzeitnebenwirkungen bisher nur mäßig dokumentiert. Die Klägerin könne einen Behandlungsanspruch auch nicht auf § 2 Abs 1a SGB V stützen, weil ihre Erkrankung nicht lebensbedrohlich sei oder regelmäßig tödlich verlaufe oder wertungsmäßig mit einer solchen Erkrankung vergleichbar sei. § 2 Abs 1a SGB V erfasse nur eine notstandsähnliche Extremsituation aufgrund eines akuten Krankheitsgeschehens, das nach Schwere und Ausmaß mit lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen vergleichbar sei und bei dem eine kurzfristige Intervention notwendig sei, um eine unmittelbar bevorstehende wesentliche Verschlechterung oder den Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion zu verhindern. Mit einer solchen medizinischen Not- bzw Ausnahmesituation lasse sich die Erkrankung der Klägerin nicht gleichsetzen. Im Übrigen hätten der Klägerin zum Zeitpunkt der Durchführung der SZT/KMT allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsalternativen zur Verfügung gestanden. Es handele sich bei MS auch nicht um eine seltene Erkrankung, die nicht systematisch erforscht werden könne (Urteil vom 30.11.2023).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der Divergenz.

1. Die Klägerin rügt eine Abweichung des angegriffenen LSG-Urteils von dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98 - SozR 4-2500 § 27 Nr 5).

a) Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes (GmSOGB) oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - juris RdNr 6; BSG vom 9.5.2018 - B 1 KR 55/17 B - juris RdNr 8; zur Verfassungsmäßigkeit dieser Darlegungsanforderungen vgl BVerfG <Dreierausschuss> vom 8.9.1982 - 2 BvR 676/81 - juris RdNr 8). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen Rechtssatz aufgestellt hat, der objektiv von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweicht (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8). Dem LSG muss es dabei nicht subjektiv bewusst gewesen sein, dass es einen objektiv abweichenden Rechtssatz aufstellt (vgl auch BSG vom 2.9.2015 - B 11 AL 34/15 B - juris RdNr 18). Es genügt für eine Abweichung, dass das LSG andere rechtliche Maßstäbe aufstellt (vgl BSG vom 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67 S 91). An der Aufstellung eines von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweichenden Rechtssatzes fehlt es aber, wenn das LSG lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat. Die Aufstellung eines Rechtssatzes durch das LSG, der objektiv von höchstrichterlicher Rechtsprechung abweicht, hat der Beschwerdeführer schlüssig darzulegen (vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 72/18 B - juris RdNr 8).

Insoweit genügt es nicht darauf hinzuweisen, dass das LSG seiner Entscheidung nicht die höchstrichterliche Rechtsprechung zugrunde gelegt habe. Nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung der Revision wegen Divergenz. Sie liegt daher nicht schon dann vor, wenn das angefochtene Urteil nicht den Kriterien entsprechen sollte, die das BSG, der GmSOGB oder das BVerfG entwickelt hat, sondern erst dann, wenn das LSG diesen Kriterien auch widersprochen, also andere rechtliche Maßstäbe bei seiner Entscheidung herangezogen hat (vgl BSG vom 16.11.2023 - B 12 R 7/23 B - juris RdNr 14; BSG vom 12.5.2005 - B 3 P 13/04 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 6 RdNr 5 jeweils mwN).

b) Dem wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht.

aa) Die Klägerin zitiert zwar Sätze aus der genannten Entscheidung des BVerfG, sie stellt diesen aber keinen abstrakten Rechtssatz aus der angegriffenen Entscheidung des LSG gegenüber. Sie rügt insoweit, das LSG lege die Vorschriften nicht im Grundrechtssinn aus und wendet sich gegen sämtliche Ausführungen des LSG, mit denen es einen Anspruch der Klägerin nach § 2 Abs 1a SGB V verneint hat. Bei einer Auslegung im Grundrechtssinne hätte das LSG zu einer anderen Interessenabwägung kommen müssen. Im Einzelnen enthält die Beschwerdebegründung weitere Ausführungen zu dem Krankheitsbild der Klägerin. Dabei benennt sie aber keine Rechtssätze des LSG, sondern rügt lediglich die vom LSG vorgenommene Wertung und Subsumtion im Einzelfall. Im Kern greift die Klägerin das LSG-Urteil nur inhaltlich an, rügt also, dass es nicht richtig entschieden habe. Die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen, also die Heranziehung abstrakter rechtlicher Maßstäbe, die von denen des BVerfG abweichen, legt die Beschwerdebegründung aber nicht dar.

Die Klägerin verweist insbesondere auf die damals bestehende Zeitnot und den Erfolg der durchgeführten Behandlung. Hierzu führt sie aus, das LSG hätte nach den Maßstäben des BVerfG die drohende Krankheitsverschlimmerung in die rechtliche Bewertung einbeziehen müssen, insbesondere hätte es nicht von einem milden Krankheitsverlauf ausgehen dürfen, weil sich die Gehbehinderung der Klägerin erst aufgrund der durchgeführten Behandlung verbessert habe. Zudem habe das LSG nicht berücksichtigt, dass die Arzneimitteltherapie nur hemmend wirke, während die durchgeführte Therapie Heilungschancen aufgewiesen habe. Auch daraus wird kein vom LSG aufgestellter abstrakter Rechtssatz deutlich. Die Klägerin rügt mit diesen Einwänden lediglich, das Urteil entspreche nicht den Kriterien, die das BVerfG aufgestellt habe. Sie legt aber nicht dar, dass das LSG diesen Kriterien widersprochen habe, indem es andere abstrakte Rechtssätze aufgestellt habe. Im Kern beruft sich die Klägerin auch damit lediglich auf die Unrichtigkeit der angegriffenen Entscheidung, die aber die Zulassung der Revision nicht begründen kann.

Eine Divergenz kann sich auch weder aus den Ausführungen der Klägerin ergeben, das LSG habe sich nicht mit einer Entscheidung des SG Schwerin auseinandergesetzt noch daraus, andere Urteile des BSG zur Behandlung von MS hätten andere Fallgestaltungen betroffen.

bb) Weitere Angriffe der Klägerin sind - ungeachtet eines nicht benannten abweichenden abstrakten Rechtssatzes - schon aus tatsächlichen Gründen nicht geeignet dazulegen, dass hierauf eine Divergenz beruhen könnte.

(1) Soweit die Klägerin ausführt, alle Arzneimitteltherapien seien bereits erschöpft gewesen, entspricht dies nicht den Feststellungen des LSG. Dieses hat vielmehr ausdrücklich ausgeführt, der Klägerin hätten "zum Zeitpunkt der Aufnahme der SZT/KMT noch allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsalternativen in Form der zugelassenen medikamentösen Behandlungsalternative Gilenya/Fingolimod, Tecfidera/Dimethylfumarat, Aubagio/Teriflunomid und Ralenova/Mitoxantron zur Verfügung" gestanden, und es hat hierzu ausführlich auf verschiedene medizinische Ausführungen Bezug genommen (vgl S 17 f LSG-Urteil). Da die Klägerin diese Feststellungen des LSG nicht mit zulässigen und begründeten Revisions-gründen angreift, wäre der Senat im Falle der Zulassung der Revision hieran gebunden (§ 163 SGG). Den Ausführungen der Klägerin kann ohne entsprechende Verfahrensrüge schon nicht entnommen werden, welcher Revisionszulassungsgrund damit geltend gemacht werden soll.

(2) Dies gilt auch bezüglich ihres Einwands, die autologe Stammzelltransplantation (aHSCT) sei inzwischen in Deutschland beim GBA auch zur Behandlung von MS gelistet. Die Klägerin legt hierzu nicht dar, aus welchen Rechtsgründen sich dies auf einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin für die bereits 2014 durchgeführten Behandlungen auswirken könnte. Ein Grund zur Zulassung der Revision wird daraus nicht ersichtlich.

(3) Schließlich zitiert die Klägerin umfangreich aus einer gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) und der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Hämatopoetische Stammzelltransplantation (DAG-HSZT) vom 11.2.2023 sowie aus den aktuellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF), in denen 2019 Empfehlungen zum Einsatz der aHSCT bei MS konsentiert worden seien. Hierzu legt sie wiederum nicht dar, dass sich daraus ein Grund zur Zulassung der Revision ergeben könnte. Insbesondere wird nicht deutlich, aus welchen Rechtsgründen sich dies auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch für die 2014 durchgeführten Behandlungen auswirken könnte. Wissenschaftliche Aussagen, nach denen die aHSCT bereits zum damaligen Zeitpunkt keine experimentelle Therapie, sondern bereits etabliert gewesen sei, legt sie - entgegen ihrer Ankündigung - auch in ihrer ergänzenden Begründung vom 25.4.2024 nicht dar. Allein damit wäre allerdings auch noch kein Grund zur Zulassung der Revision hinreichend dargelegt.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.