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Bundessozialgericht
Beschl. v. 09.02.2011, Az.: B 6 KA 49/10 B
Wiederzulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung nach Entziehung wegen wiederholter Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sowie wegen Vorlage einer manipulierten Urkunde im Gerichtsverfahren
Gericht: BSG
Entscheidungsform: Beschluss
Datum: 09.02.2011
Referenz: JurionRS 2011, 33322
Aktenzeichen: B 6 KA 49/10 B
 

Verfahrensgang:

vorgehend:

LSG Nordrhein-Westfalen - 26.05.2010 - AZ: L 11 KA 24/09

SG Dortmund - AZ: S 9 (16) KA 12/07

BSG, 09.02.2011 - B 6 KA 49/10 B

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts hat am 9. Februar 2011 durch den Vorsitzenden Richter Prof. Dr. W e n n e r , die Richterin Dr. D ü r i n g und den Richter E n g e l h a r d sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. D i e c k m a n n und die ehrenamtliche Richterin Dr. P f e i f f e r
beschlossen:

Tenor:

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. Mai 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 320 538 Euro festgesetzt.

Gründe

I.

1

Im Streit steht das Begehren des Klägers, wieder zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen zu werden.

2

Die Zulassungsgremien hatten dem Kläger - einem Zahnarzt - die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung entzogen. Seine dagegen gerichtete Klage, Berufung und Nichtzulassungsbeschwerde blieben erfolglos (Beschluss des Beklagten vom 25.10.1998; Urteil des SG vom 21.10.1999; Urteil des LSG vom 18.10.2000 - L 11 KA 197/99 -; Beschluss des BSG vom 27.6.2001 - B 6 KA 7/01 B -; Beschluss des BVerfG <Kammer> vom 14.9.2001 - 1 BvR 1431/01 -). Das LSG hatte seine Entscheidung auf wiederholte Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot in der Zeit von 1983 bis zum Quartal II/1995, auf Qualitätsmängel bzw. Fortbildungsverweigerung in der Röntgendiagnostik sowie auf die Vorlage einer manipulierten Urkunde im Gerichtsverfahren gestützt. Die vom Kläger im Februar 2005 erhobene Restitutionsklage gegen das LSG-Urteil vom 18.10.2000 blieb ebenso erfolglos (Urteil des LSG vom 14.9.2005 - L 11 KA 27/05 -; Beschluss des BSG vom 7.2.2006 - B 6 KA 66/05 B -; Beschluss des BVerfG <Kammer> vom 12.7.2006 - 1 BvR 1116/06 -) wie seine Schadensersatzklage wegen Amtspflichtverletzungen im Zusammenhang mit der Zulassungsentziehung (Urteil des Oberlandesgerichts <OLG> Hamm vom 7.4.2006 - 11 U 173/04 - und Beschluss des BGH vom 2.10.2007 - III ZR 124/06 -) und die erneut im Juli 2006 erhobene Restitutionsklage gegen das LSG-Urteil vom 18.10.2000 (Urteil des LSG vom 25.4.2007 - L 11 KA 69/06 -; Beschluss des BSG vom 5.11.2008 - B 6 KA 42/07 B -).

3

Am 10.4.2006 beantragte der Kläger die (Wieder-)Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung für einen Vertragszahnarztsitz in D. . Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag unter Hinweis darauf ab, dass ein Wohlverhalten des Klägers nicht vorliege. Widerspruch (Bescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 13.12.2006), Klage (Urteil des SG vom 28.10.2008) und Berufung des Klägers (Urteil des LSG vom 26.5.2010) sind erfolglos geblieben.

4

Das LSG hat ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf Zulassung, da er ungeeignet im Sinne des § 21 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) sei. Die Funktionsfähigkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beruhe entscheidend auf dem Prinzip der gemeinsamen Aufgabenerfüllung und des Zusammenwirkens; Grundlage des Systems sei das Prinzip gegenseitigen Vertrauens. Der Kläger sei jedoch nicht bereit, sich in das vertragszahnärztliche System zu integrieren; das Vertrauensverhältnis zu den Krankenkassen sei derzeit grundlegend gestört. Hierdurch gefährde er die Funktionsfähigkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung. Habe sich ein Vertrags(zahn)arzt - wie der Kläger - in der Vergangenheit durch Verstöße gegen vertrags(zahn)ärztliche Pflichten als ungeeignet erwiesen, so lasse dies in der Regel auch auf seine fehlende Eignung in der Zukunft schließen. Mithin sei er so lange als ungeeignet anzusehen, wie das Vertrauen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen noch nicht wieder hergestellt sei. Die fehlende Einsicht des Klägers in sein Fehlverhalten schließe eine Wiederzulassung trotz Ablaufs der "Bewährungszeit" von fünf Jahren aus.

5

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG) geltend.

II

6

Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

7

1. Die Revision ist nicht wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen. Es bedarf keiner erneuten Klärung in einem Revisionsverfahren, dass einem Antragsteller unabhängig von der Dauer der "Bewährungszeit" eine Zulassung nicht erteilt werden kann, wenn dieser wegen des Fehlens der erforderlichen Einsicht für eine Tätigkeit als Vertrags(zahn)arzt nicht geeignet ist.

Insoweit kann offen bleiben, ob die Beschwerde des Klägers nicht bereits teilweise unzulässig ist, weil ihre Begründung nicht in vollem Umfang den aus § 160a Abs. 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht. Denn jedenfalls ist die Beschwerde unbegründet.

8

Die Revisionszulassung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG <Kammer>, SozR 3-1500 § 160a Nr. 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 30 S 57 f m.w.N.). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s z.B. BSG SozR 3-1500 § 146 Nr. 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr. 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38; vgl. auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f), und schließlich auch dann, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - [...] RdNr. 4).

9

Die Rechtsfragen,

- ob einem betroffenen Arzt nach einer "überlangen (disproportionalen) Wartezeit" für die Versagung der Wiederzulassung über die prognostische Überzeugungsbildung einer abstrakten Gefahr und Zweifeln an der künftigen Anpassung an das vertragsärztliche System hinaus eine konkrete (Wiederholungs-)Gefahr und an Sicherheit grenzende, überwiegende Wahrscheinlichkeit künftiger Vertragsverletzungen nachzuweisen ist, sowie ob an die Beurteilung der fortbestehenden Ungeeignetheit bei einer "maßlosen Überschreitung" einer fünfjährigen Wartezeit über das übliche Maß hinausgehende strenge Anforderungen zu stellen sind,

- ob der betroffene Arzt im Rahmen seines Wiederzulassungsantrags selbst Zweifel an seiner Geeignetheit nach einer überlangen Wartezeit ausräumen muss oder ausschließlich der Entscheidungsträger, der die Versagungsgründe geltend macht, den Beweis für die weitere Ungeeignetheit des Antragstellers und Gefährdung des Versorgungssystems zu erbringen hat,

- ob im Rahmen der Prognoseentscheidung bei den Anforderungen an die Einsichtigkeit in früheres pflichtwidriges Verhalten im Verhältnis zur Dauer des Ausschlusses von der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne einer zunehmend engen Auslegung des § 21 Zahnärzte-ZV Zurückhaltung geboten ist,

- ob der betroffene Arzt nach einer "überproportional langen" Zeit des Ausschlusses von der vertragsärztlichen Berufsausübung im Hinblick auf die Bedeutung des Grundrechts aus Art 12 GG ohne weitere Voraussetzungen zuzulassen ist,

sind jedenfalls nicht klärungsbedürftig, da sich ihre Beantwortung aus den Regelungen des Vertragsarztrechts sowie aus der hierzu ergangenen Rechtsprechung des BSG - wie auch der diese bestätigenden Rechtsprechung des BVerfG - ergibt.

10

Es steht außer Frage, dass ein bloßer Zeitablauf nicht geeignet ist, (erneut) eine Eignung des (Zahn-)Arztes zu begründen. Kein (Zahn-)Arzt hat Anspruch darauf, ungeachtet seiner nicht wiedergewonnenen Eignung innerhalb eines bestimmten Zeitraums nach Entziehung der Zulassung erneut zugelassen zu werden. Vielmehr sind angesichts der positiv festzustellenden Eignung des (Zahn-)Arztes Konstellationen denkbar, in denen wegen fortbestehender Ungeeignetheit überhaupt keine (Wieder-)Zulassung in Betracht kommt. Ebenso wenig ist die Dauer des Ausschlusses von der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung von Relevanz für die Frage, welche Anforderungen an die Eignungsprognose zu stellen sind und von wem etwaige Zweifel auszuräumen sind.

11

a) Welche Anforderungen an die Zulassung eines Vertrags(zahn)arztes zu stellen sind, ergibt sich zunächst aus § 21 Zahnärzte-ZV. Danach steht einer Zulassung als Vertrags(zahn)arzt entgegen, wenn der Zahnarzt wegen geistiger oder sonstiger in seiner Person liegender schwerwiegender Gründe ungeeignet ist. "Sonstige" Gründe sind alle denkbaren Mängel, sofern dadurch eine reibungslose vertragsärztliche Versorgung gefährdet werden kann (BSG Urteil vom 8.7.1981 - 6 RKa 17/80 - USK 81172 S 705, 707). Voraussetzung für eine Zulassung ist somit die "Eignung" des Antragstellers bzw. der Ausschluss der Nichteignung. Dabei meint "Eignung" die Fähigkeit und Bereitschaft des (Zahn-)Arztes, an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung mitzuwirken (BSG Urteil vom 29.10.1986 - 6 RKa 32/86 - USK 86179 S 835, 838 = MedR 1987, 254 f).

12

§ 21 Zahnärzte-ZV differenziert hinsichtlich dieser Anforderungen (in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise) nicht danach, aus welchen Gründen sich ein (Zahn-)Arzt um die Zulassung bewirbt, insbesondere nicht danach, ob es sich um einen Erstantrag oder um einen Antrag auf Wiederzulassung handelt. Bereits aus der Zahnärzte-ZV lässt sich daher zweifelsfrei entnehmen, dass eine "Eignung" für jeden Fall einer Zulassung positiv festzustellen ist. Eine voraussetzungslose (Wieder-)Zulassung kommt somit - unabhängig von der Dauer eines ggf. vorausgegangenen Ausschlusses von der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit - nicht in Betracht.

13

b) Eine Ungeeignetheit aus "sonstigen" in der Person des Antragstellers liegenden schwerwiegenden Gründen i.S. des § 21 Zahnärzte-ZV ist in jedem Fall dann gegeben, wenn diese Gründe eine Entziehung der Zulassung rechtfertigen würden; insoweit kann daher die zur Entziehung der Vertragsarztzulassung ergangene Rechtsprechung herangezogen werden (in diesem Sinne schon BSG Urteil vom 8.7.1981 - 6 RKa 17/80 - USK 81172 S 705, 707; BSG Urteil vom 20.12.1983 - 6 RKa 6/82 - USK 83181 S 847, 849 f). Danach liegt Ungeeignetheit in der Regel dann vor, wenn der (Zahn-)Arzt die vertragsärztlichen Pflichten verletzt und diese Pflichtverletzung gröblich ist, also so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (stRspr des BSG, vgl. BSGE 93, 269 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R] = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 10 m.w.N.; zuletzt BSGE 103, 243 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R] = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 37). Davon ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie auch des BSG auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Zahnarztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, sodass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertrags(zahn)arzt nicht mehr zugemutet werden kann (stRspr des BSG, vgl. BSGE 93, 269 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R] = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 10 m.w.N.; BSGE 103, 243 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R] = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 37; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 13; vgl. auch BVerfGE 69, 233, 244 = SozR 2200 § 368a Nr. 12 S 30).

14

c) Hat sich ein (Zahn-)Arzt in der Vergangenheit als ungeeignet für die vertragsärztliche Versorgung erwiesen, so lässt dies in der Regel auch auf seine fehlende Eignung in der Zukunft schließen (BSG USK 81172 S 705, 707; BSG USK 83181 S 847, 850; vgl. auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 18-19). Dass bedeutet zwar nicht, dass eine Wiederzulassung in derartigen Fällen generell ausgeschlossen ist, doch setzt sie in jedem Fall voraus, dass das Vertrauensverhältnis im Zeitpunkt der Zulassungsentscheidung wieder hergestellt ist. Dies erfordert eine entsprechende Prognose hinsichtlich einer vertrauensvollen Kooperation, bei der grundsätzlich alle Umstände des Einzelfalles in Betracht zu ziehen und zu würdigen sind (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 18-19; BVerfG <Kammer> Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 - [...] RdNr. 4). Hierbei ist zu beachten, dass eine an sich aufgrund gröblicher Pflichtverletzungen in der Vergangenheit indizierte Ungeeignetheit des Vertrags(zahn)arztes, die eine Zulassungsentziehung rechtfertigt, nur dann infolge veränderter Umstände relativiert werden kann, wenn die Prognose künftig ordnungsgemäßen Verhaltens des betreffenden (Zahn-)Arztes zweifelsfrei zur Überzeugung des Gerichts feststeht (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 18-19). Durch Tatsachen belegte ernstliche Zweifel an einer nachhaltigen - eine positive Prognose rechtfertigenden - Verhaltensänderung führen dazu, dass ein rechtlich relevantes "Wohlverhalten" zu verneinen ist (BSG a.a.O.; s auch BVerfG <Kammer> Nichtannahme-beschluss vom 22.12.2008 a.a.O.).

15

Ein für die Wiederherstellung des Vertrauens wie auch für eine positive Prognose wesentlicher Umstand ist dabei typischerweise die Frage der Einsicht des Betroffenen in den Unrechtsgehalt seines Verhaltens und einer hieraus ggf. resultierenden Einstellungs- und Verhaltensänderung für die Zukunft (BVerfG <Kammer> Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 -juris RdNr. 4; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B - [...] RdNr. 11; vgl. auch BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 24 sowie BSG Beschluss vom 27.6.2001 - B 6 KA 7/01 - [...] RdNr. 11). Denn andernfalls ließe sich nicht feststellen, ob der (Zahn-)Arzt die Entziehung der Vertragsarztzulassung zum Anlass genommen hat, sein Fehlverhalten zu korrigieren (vgl BSG Urteil vom 29.10.1986 - 6 RKa 32/86 - USK 86179 S 835, 839 = MedR 1987, 254 f). Der Feststellung der Unrechtseinsicht kann insbesondere dann die Grundlage fehlen, wenn die prozessuale Vorgehensweise insoweit keine positiven Anhaltspunkte bietet (BVerfG <Kammer> Nichtannahmebeschluss vom 22.12.2008 - 1 BvR 3457/08 - [...] RdNr. 4). Ungeachtet der Rechte des betroffenen (Zahn-)Arztes in einem etwaigen Strafverfahren ist ein Vertragsarzt, der an der Aufklärung der gegen ihn erhobenen Vorwürfe kooperativ mitwirkt und glaubhaft machen kann, sich in Zukunft korrekt zu verhalten, anders zu behandeln als ein (Zahn-)Arzt, der auch nach bestands- bzw. rechtskräftiger Feststellung der Pflichtwidrigkeit seines Verhaltens keine geänderte Einstellung erkennen lässt (vgl BSGE 93, 269 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R] = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 22).

16

Dass der Kläger über derartige Einsicht (derzeit) nicht verfügt, hat das LSG überzeugend dargelegt. Selbst die Beschwerdebegründung belegt, dass der Kläger weiterhin jede Einsicht in die Pflichtwidrigkeit früheren Verhaltens vermissen lässt, da er an verschiedener Stelle Versäumnisse und (vermeintliche bzw. tatsächliche) Amtspflichtverletzungen der beteiligten Institutionen anführt, obwohl diese für die maßgebliche Frage seiner Eignung ohne Bedeutung sind, während er andererseits die Umstände, die Veranlassung dazu gegeben haben, ihm die Zulassung rechtskräftig zu entziehen, weder erwähnt noch ansatzweise reflektiert. Die fehlende Einsicht wird auch daran deutlich, dass der Kläger zwar die "überproportional lange" Dauer seines Ausschlusses von der vertragsärztlichen Versorgung bzw. die "maßlose Überschreitung" der fünfjährigen Wartezeit kritisiert, jedoch nicht in Betracht zieht, dass die Dauer seines Ausschlusses nicht (ausschließlich) fremdbestimmt ist, sondern maßgeblich von seinem früheren und aktuellen Verhalten mitbestimmt wird.

17

d) Es bedarf auch keiner Klärung in einem Revisionsverfahren, dass auch die vom Kläger angeführte Rechtsprechung des BSG zur sogenannten "Bewährungszeit" seine Wiederzulassung derzeit nicht stützt.

18

Das BSG hat in seiner Rechtsprechung auf eine "Bewährungszeit" Bezug genommen, nach deren Verstreichen der Arzt wieder als für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet angesehen wird (BSG USK 86179 S 835, 838 = MedR 1987, 254, 255; s auch BSGE 103, 243 [BSG 17.06.2009 - B 6 KA 16/08 R] = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 77 sowie BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 14). Diese "Bewährungszeit" hat es mit fünf Jahren bemessen, die nur in besonders gravierenden Fällen überschritten werden sollten (BSG USK 86179 a.a.O.); allerdings hat es auch betont, dass dies keine absolute Grenze darstelle (BSG USK 86179 a.a.O.; vgl. auch BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr. 2, RdNr. 78).

19

Der Senat differenziert in seiner Rechtsprechung zwischen dem "Wohlverhalten" während der Dauer des die Rechtmäßigkeit der Zulassungsentziehung betreffenden Streitverfahrens und der "Bewährung" nach dessen rechtskräftigem Abschluss. Auch soweit letztere betroffen ist, hat der Senat geklärt, dass bloßer Zeitablauf allein nicht zu einer Wiedererlangung der Eignung führt (BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - unter Hinweis auf BSGE 43, 250, 254 = SozR 2200 § 368a Nr. 3). Es hat klargestellt, dass eine an sich indizierte Ungeeignetheit nur dann durch eine bloße lange Zeitdauer relativiert werden kann, wenn ein künftig rechtmäßiges Verhalten prognostiziert werden kann (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - [...] RdNr. 13). Dies muss zweifelsfrei feststehen; jeder ernstliche Zweifel, dass eine Verhaltensbesserung eingetreten ist, führt zur Verneinung von Wohlverhalten (BSG a.a.O. unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12). Welche Gesichtspunkte bei der Prüfung des sog Wohlverhaltens von Bedeutung sind, kann nach der Art der dem Vertrags(zahn)arzt vorgeworfenen Pflichtverletzung unterschiedlich sein und ist generalisierender Prüfung nicht zugänglich (BSG Beschluss vom 27.6.2007 - B 6 KA 20/07 B - [...] RdNr. 13; BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - [...] RdNr. 4; BSG Beschluss vom 19.6.1996 - 6 BKa 25/95 - MedR 1997, 86, 87 [BSG 19.06.1996 - 6 BKa 25/95]). Kommt es aber auf die Umstände des Einzelfalls an, kann ein generelles Moment wie ein Zeitablauf nicht ausschlaggebend sein.

20

Der Kläger verkennt, dass eine "Bewährungszeit" nach erfolgter Zulassungsentziehung im Sinne der zitierten BSG-Rechtsprechung nicht etwa die Eignungsprüfung nach § 21 Zahnärzte-ZV ersetzt, sondern Teil dieser Eignungsprüfung ist (in diesem Sinne auch BVerwG Beschluss vom 16.7.1996 - 3 B 44/96 - Buchholz 418.00 Ärzte Nr. 95). Das Durchlaufen einer "Bewährungszeit" stellt keine rechtliche Voraussetzung für die (Wieder-)Zulassung dar, sondern vielmehr ein "faktisches" Moment im Sinne einer Erkenntnisphase, die erst die erforderliche Prognose ermöglichen soll. Sie ist mit der Strafaussetzung zur Bewährung im Sinne des Strafrechts schon deswegen nicht vergleichbar, weil es sich bei der Entziehung der Zulassung bzw. der Verweigerung der Wiederzulassung nicht um eine Strafe handelt, sondern um eine Verwaltungsmaßnahme, die der Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung dient (BSG USK 81172 S 705, 709). Zudem kann es schon nach dem Begriff der "Bewährung" bzw. des "Wohlverhaltens" nicht auf den bloßen Zeitablauf ankommen. Vielmehr setzen beide Begriffe voraus, dass das zwischenzeitliche Verhalten des (Zahn-)Arztes die Annahme rechtfertigt, dass er sich in Zukunft pflichtgemäß verhalten wird. Dazu gehört es, dass er sich in der "Bewährungszeit" nicht rein passiv verhält, sondern etwa an der Aufklärung der gegen ihn erhobenen Vorwürfe kooperativ mitwirkt und glaubhaft macht, sich in Zukunft korrekt zu verhalten (BSGE 93, 269 [BSG 20.10.2004 - B 6 KA 67/03 R] = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 22; vgl. auch BSG Beschluss vom 28.4.1999 - B 6 KA 69/98 B - [...] RdNr. 5). Soweit das LSG auf der Grundlage dieser Rechtsprechung die Eignung des Klägers verneint hat, wirft das keine grundsätzlich bedeutsamen Fragen auf.

21

2. Erfolglos bleiben auch die vom Kläger erhobenen Rügen der Abweichung von der Rechtsprechung des BVerfG wie des BSG.

22

a) Diese Rügen entsprechen teilweise schon nicht in vollem Umfang den Anforderungen an eine zulässige Rüge. Für eine solche Divergenzrüge ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Maßgebend ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde (vgl dazu z.B. BSG SozR 1500 § 160 Nr. 61; BSG Beschlüsse vom 31.5.2006 - B 6 KA 44/05 B -MedR 2006, 672, [BSG 31.05.2006 - B 6 KA 44/05 B] vom 19.7.2006 - B 6 KA 5/06 B - [...], und vom 28.11.2007 - B 6 KA 45/07 B -, jeweils m.w.N.). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung des Klägers nicht, soweit er rügt, die Entscheidung des LSG weiche von dem Urteil des BSG vom 11.9.2002 (- B 6 KA 36/01 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 8) ab. Hier fehlt es bereits an der für die Begründung erforderlichen Gegenüberstellung entsprechender Rechtssätze des LSG und des BSG. Die bloße Behauptung, die (zitierten) Darlegungen des LSG seien mit dieser Senatsentscheidung nicht vereinbar, genügt nicht.

23

Sofern der in seinem im Schriftsatz vom 10.2.2011 erfolgte Hinweis des Klägers auf den Beschluss des BVerfG <Kammer> vom 8.11.2010 (1 BvR 722/10) ebenfalls als Divergenzrüge zu verstehen sein sollte, kann dieses Vorbringen nicht mehr berücksichtigt werden, da es nach Ablauf der zweimonatigen Begründungsfrist des § 160a Abs. 2 Satz 1 SGG eingegangen ist (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl. 2008, § 160a RdNr. 13b).

24

b) Soweit der Kläger rügt, der Rechtssatz des LSG sei mit verschiedenen Rechtssätzen in Entscheidungen des BVerfG unvereinbar, nämlich

- mit dem Rechtssatz in den Entscheidungen vom 11.3.2003 (1 BvR 426/02 = BVerfGE 107, 275 [BVerfG 11.03.2003 - 1 BvR 426/02]) und "BVerfGE 107, 275 (Beschluss des BVerfG vom 18.2.2007 - 1 BvR 2520/05)" (gemeint sein dürfte der Beschluss vom 28.2.2007, der auch nicht in BVerfGE, sondern in NVwZ-RR 2007, 468 veröffentlicht ist), dass das Grundrecht der Meinungsfreiheit bei mehrdeutigen Äußerungen die Notwendigkeit begründe, sich im Bewusstsein der Mehrdeutigkeit mit den verschiedenen Deutungsmöglichkeiten auseinanderzusetzen und die gefundene Lösung nachvollziehbar zu begründen,

- mit dem Rechtssatz in der Entscheidung vom 11.4.1991 (2 BvR 963/90 = NJW 1991, 2074 [BVerfG 11.04.1991 - 2 BvR 963/90]), dass - soweit es sich um Äußerungen in einem gerichtlichen Verfahren handele, die der Rechtsverfolgung und -verteidigung dienten, bei der Anwendung des § 193 StGB die Auswirkungen des Rechtsstaatsprinzips und die durch Art 2 Abs. 1 GG grundsätzlich geschützte Betätigungsfreiheit zu berücksichtigen seien,

- mit dem Rechtssatz in der Entscheidung vom 12.12.2000 (1 BvR 1762/95, 1 BvR 1787/95 - BVerfGE 102, 347), dass eine Einschränkung des für eine freiheitlichdemokratische Staatsordnung schlechthin konstituierenden Rechts der freien Meinungsäußerung grundsätzlich einer Rechtfertigung durch hinreichend gewichtige Gemeinwohlbelange oder schutzwürdige Rechte und Interessen Dritter bedürfe,

sind diese Rügen jedenfalls unbegründet.

25

Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Zudem darf nicht lediglich isoliert auf einzelne Sätze der bundesgerichtlichen Entscheidungen abgestellt werden, sondern zu berücksichtigen ist der Kontext, in dem die vom Kläger für seine Divergenzrügen herangezogenen bundesgerichtlichen Rechtssätze jeweils stehen (vgl hierzu z.B. BSG Beschluss vom 17.6.2009 - B 6 KA 58/08 B - m.w.N.). Diese Voraussetzungen werden nicht erfüllt.

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Zum einen fehlt es in Bezug auf die angeführten Entscheidungen des BVerfG bereits an einer Divergenz. Einer Abweichung von den Entscheidungen des BVerfG vom 11.3.2003 und 28.2.2007 steht schon entgegen, dass dem Urteil des LSG nicht die Aussage entnommen werden kann, dass es bei mehrdeutigen Äußerungen keiner Auseinandersetzung mit verschiedenen Deutungsmöglichkeiten bedarf. Zu einer derartigen Aussage bestand auch keine Veranlassung, weil die zum Beleg für das Fehlen jeglicher Einsichtsfähigkeit des Klägers herangezogene Äußerung, man dämonisiere einen Rechtssuchenden, "der nichts gemacht hat", nicht mehrdeutig ist. An einer Abweichung fehlt es auch in Bezug auf die Entscheidung des BVerfG vom 11.4.1991, weil es vorliegend nicht um die Anwendung des § 193 StGB geht, also die Würdigung von Meinungsäußerungen in einer strafgerichtlichen Verurteilung, sondern - wenn überhaupt - um deren Berücksichtigung im Rahmen einer prognostischen Beurteilung der Eignung als Vertragsarzt. Nichts anderes gilt schließlich hinsichtlich der Entscheidung des BVerfG vom 12.12.2000. Die dortige Aussage, dass Einschränkungen der Meinungsfreiheit einer Rechtfertigung bedürfen, steht nicht im Widerspruch zu der bereits aus Art 5 Abs. 2 GG herzuleitenden Aussage des LSG, dass die Meinungsfreiheit ihre Schranken in den Vorschriften der allgemeinen Gesetze findet. Dass auch § 21 Zahnärzte-ZV zu diesen Gesetzen gehört, entspricht der Rechtsprechung des BSG (s Urteil vom 8.7.1981 - 6 RKa 17/80 - USK 81172 S 705, 708) und wird durch den zitierten Rechtssatz des BVerfG nicht in Frage gestellt.

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Zum anderen beruht das Urteil des Berufungsgerichts nicht auf den geltend gemachten Abweichungen. Dieses "Beruhen" fehlt bereits dann, wenn das anzufechtende Urteil auf mehrere Begründungen gestützt ist, die die Klageabweisung jeweils selbstständig tragen, sich die Abweichung aber nur auf eine Begründung bezieht und hinsichtlich der sonstigen entscheidungserheblichen Begründung auch kein anderer Zulassungsgrund vorliegt (BSG Beschluss vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - [...] RdNr. 18; BSG SozR 1500 § 160a Nr. 38 S 55; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl. 2008, § 160 RdNr. 15a).

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Das LSG hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der Kläger nicht bereit sei, sich in das vertragsärztliche System zu integrieren. Er habe auch nach der Zulassungsentziehung seine mangelnde Einsichtsfähigkeit und Bereitschaft erkennen lassen, sich von seinen Pflichtverstößen in der Vergangenheit zu distanzieren; dies ergebe sich aus seinen Äußerungen in der mündlichen Verhandlung, Ausführungen in prozessualen Schriftsätzen sowie dem außergerichtlichen Schriftverkehr. Dies hat das LSG auf den Seiten 17 bis 21 der Entscheidungsgründe im Einzelnen dargelegt. Auf Seite 21 unten finden sich dann die vom Kläger als Rechtssatz zitierten Ausführungen, die mit "Der Senat sieht im Übrigen ..." eingeleitet werden. Es kann letztlich dahingestellt bleiben, ob es sich dabei überhaupt um eine alternative Begründung handelt oder nicht vielmehr um lediglich ergänzende, die Entscheidung nicht tragende Ausführungen. Zwar stellen nach der Rechtsprechung des Senats Beleidigungen von Mitarbeitern und Funktionsträgern der Institutionen des Vertragsarztrechts gewichtige Belege für ein Fehlen der Eignung zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung dar (BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9, RdNr. 20; s auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 12 RdNr. 13). Ob das Berufungsgericht seine Entscheidung jedoch (auch) auf diesen Gesichtspunkt stützen wollte, oder nicht vielmehr allein auf die fehlende Einsichtsfähigkeit des Klägers, bedarf keiner abschließenden Entscheidung. Denn in jedem Fall wird die Entscheidung des LSG bereits - wie oben dargelegt - durch die fehlende Einsicht des Klägers in die Pflichtwidrigkeit seines früheren Verhaltens (selbstständig) getragen. Für diesen Umstand ist es ohne Bedeutung, ob die vom Kläger geäußerte Kritik zulässig ist oder nicht. Angesichts dessen ergeben sich auch aus den Ausführungen des Klägers in seinem Schriftsatz vom 10.2.2011 keine neuen Gesichtspunkte.

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3. Erfolglos bleibt die Beschwerde schließlich auch insoweit, als Verfahrensmängel geltend gemacht werden.

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a) Soweit der Kläger eine Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 62 SGG) rügt, ist diese Rüge jedenfalls unbegründet, denn es ist nicht erkennbar, dass die Entscheidung des LSG auf einer etwaigen Verletzung dieses Grundsatzes beruhen kann. An der erforderlichen Kausalität fehlt es etwa dann, wenn sich der Vortrag auf Hilfserwägungen bezieht, die ausgehend von den Erwägungen in den Entscheidungsgründen weggedacht werden können, ohne dass sich das Ergebnis ändert (BVerfG <Kammer> Beschluss vom 8.7.1993 - 2 BvR 846/93 u.a. - SGb 1994, 77; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl. 2008, § 62 RdNr. 11b). So liegt es auch hier. Der Kläger rügt, das LSG habe in der mündlichen Verhandlung bei der Darstellung des Ergebnisses seiner Zwischenberatung eine Passage aus einem ihn - den Kläger -betreffenden Urteil des OLG Hamm zitiert, obwohl die entsprechenden Gerichtsakten weder vorgelegen hätten noch sonst Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen seien. Das LSG hat jedoch ausweislich der allein maßgeblichen Urteilsgründe keinerlei Schlussfolgerungen aus den Entscheidungsgründen des OLG Hamm gezogen, sondern die von ihm angenommene Ungeeignetheit des Klägers (allein) aus anderen Erwägungen hergeleitet.

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b) Erfolglos bleibt auch die Rüge, das Berufungsgericht habe seine Pflicht zur Amtsermittlung gemäß § 103 SGG verletzt, weil es einem Beweisantrag des Klägers ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt sei. Ob die Beschwerdebegründung den aus § 160a Abs. 2 Satz 3 i.V.m. § 160 Abs. 2 Nr. 3 SGG abzuleitenden besonderen Anforderungen an Rügen einer Verletzung des § 103 SGG(s hierzu BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 3 RdNr. 5) in vollem Umfang genügt, kann dahingestellt bleiben, denn jedenfalls hat es das LSG mit hinreichender Begründung abgelehnt, dem Beweisantrag auf Beiziehung der das Quartal I/2001 betreffenden Behandlungsunterlagen und Abrechnungen nachzukommen. Dessen Argumentation, die Beiziehung der Behandlungsunterlagen für das Quartal I/2001 sei nicht geboten gewesen, weil es nicht darauf ankomme, ob dem Kläger ein auf Amtspflichtverletzungen zurückzuführender Schaden entstanden sei, ist nicht zu beanstanden. Die besagten Behandlungsunterlagen hätten für das Verfahren auf Wiederzulassung nur dann Bedeutung, wenn das LSG seine Entscheidung, dem Kläger die erforderliche Eignung abzusprechen, auch darauf gestützt hätte, dass dieser im Quartal I/2001 ungeachtet einer Entziehung seiner vertrags(zahn)ärztlichen Zulassung vertrags(zahn)ärztlich tätig geworden sei. Dies ist jedoch - wie dargelegt - nicht der Fall.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG i.V.m. §§ 154 ff VwGO. Als unterlegener Beteiligter hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs. 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil sie im Beschwerdeverfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO).

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Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 26.5.2010, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1, § 47 Abs. 1 und 3 GKG).

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