Die Klägerin behandelte in dem von ihr betriebenen Krankenhaus einen Versicherten der Beklagten vollstationär in der Zeit vom 5. bis 12.9.2013. Der Versicherte litt an einem B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom (sog Burkitt-Lymphom) und war deshalb bereits mit einer Chemotherapie behandelt worden. In dem genannten Zeitraum erfolgte die Behandlung zum prophylaktischen Management der Aplasiephase. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten unter der Hauptdiagnose ICD-10-GM C83.7 (Burkitt-Lymphom) DRG (Diagnosis Related Group) R61B sowie das Zusatzentgelt ZE8402 (Gabe von Apharese-Thrombozyten-Konzentraten; 741,35 Euro) mit insgesamt 9929,56 Euro in Rechnung.

Der mit der Abrechnungsprüfung beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam zu der Auffassung, abzurechnen sei DRG Q60C, da die Hauptdiagnose ICD-10-GM D70.13 (Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 4 Tage bis unter 7 Tage) sei.

Die Beklagte, welche die Rechnung zunächst vollständig beglichen hatte, verrechnete daraufhin 7262,83 Euro mit einer unstreitigen Forderung. Im Klageverfahren erkannte sie die Berechnung des Zusatzentgeltes in Höhe von 741,35 Euro an.

Das SG hat die Beklagte - nach Einholung eines Sachverständigengutachtens - antragsgemäß zur Zahlung von 6521,48 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 8.6.2020). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die Klägerin habe zu Recht unter der Hauptdiagnose ICD-10-GM C83.7 die DRG R61B abgerechnet. Nach dem eingeholten Sachverständigengutachten sei die Grunderkrankung zumindest mitbehandelt worden. Die Aplasieüberwachung sei nach den Ausführungen des Gutachters notwendiger Bestandteil des Therapieplans im Rahmen der Gesamtbehandlung der zugrunde liegenden Krebserkrankung des Versicherten zur Behandlung der erwartbaren und eingetretenen Nebenwirkungen des Burkitt-Lymphoms (Urteil vom 31.8.2023).

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN).

Die Beklagte meint, es gehe um die richtige Anwendung der speziellen DKR 0201l (Neubildungen - Auswahl und Reihenfolge der Kodes) der Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), und hält in diesem Zusammenhang die "Frage der richtigen Auswahl der Hauptdiagnose bei Behandlung ausschließlich von Nebenwirkungen einer aufgrund einer Krebserkrankung durchgeführten Chemotherapie" für klärungsbedürftig.

Entscheidend seien folgende Passagen der DKR 0201l:

Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose zu wählen.

Wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrunde liegende Erkrankung zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist, ist das Symptom als Hauptdiagnose zu kodieren, sofern ausschließlich das Symptom behandelt wird. Die zugrunde liegende Erkrankung ist als Nebendiagnose-Kode anzugeben.

a) Es ist schon fraglich, ob damit eine hinreichend konkretisierte abstrakte Rechtsfrage aufgeworfen ist. Die Konkretisierung einer Rechtsfrage setzt regelmäßig voraus, dass sie mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (stRspr; vgl zB BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10). Die Frage der Beklagten ist so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde (vgl hierzu auch BSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B - juris RdNr 8). Die "richtige Auswahl der Hauptdiagnose" kann auch bei der Behandlung von Nebenwirkungen einer Chemotherapie zur Krebsbehandlung von den Umständen des Einzelfalles abhängen. Unabhängig davon ist aber eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache auch dann nicht hinreichend dargetan, wenn sich aus dem Sachzusammenhang der Darlegungen eine noch hinreichende Konkretisierung der Rechtsfrage erschließen ließe.

b) Die aufgeworfene Frage ist nur entscheidungserheblich und damit in einem Revisionsverfahren klärungsfähig, wenn in der streitigen Krankenhausbehandlung tatsächlich ausschließlich Nebenwirkungen einer aufgrund einer Krebserkrankung durchgeführten Chemotherapie behandelt wurden. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Die Frage bezieht sich explizit ausschließlich auf die Behandlung von Nebenwirkungen. Die Beklagte legt aber nicht den vom LSG festgestellten Sachverhalt dar, dem sich diese Prämisse entnehmen ließe. Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist die Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN).

Nach den - insoweit von der Beklagten dargelegten - medizinischen Feststellungen des LSG wurde aber in der streitigen Krankenhausbehandlung die zugrunde liegende Krebserkrankung in Form eines Burkitt-Lymphoms behandelt. Ausweislich des Sachverständigengutachtens sei die Aplasieüberwachung ein fester Bestandteil der Folgebehandlung von Patienten mit Burkitt-Lymphom. Auch im vorliegenden Fall handele es sich um einen notwendigen und geplanten Bestandteil des Therapieplans, um die zu erwartenden und auch erschienenen Nebenwirkungen zu behandeln, ohne dass die Behandlung der Grunderkrankung, des Burkitt-Lymphoms bereits abgeschlossen gewesen sei. Es sei nicht ein Symptom als Hauptdiagnose auszuwählen, da die Grunderkrankung, das Burkitt-Lymphom entsprechend dem GMALL-B-NHL 2002-Studienprotokoll durchgehend behandelt worden sei.

Die ihrer Rechtsfrage zugrunde liegende Prämisse, es seien ausschließlich Nebenwirkungen einer aufgrund einer Krebserkrankung durchgeführten Chemotherapie behandelt worden, ist mit diesen, den Senat im Falle einer Revisionszulassung bindenden Feststellungen (§ 163 SGG), nicht vereinbar.

c) Eine grundsätzliche Bedeutung kann sich auch nicht aus den Ausführungen der Beklagten ergeben, sie halte in dem zugrunde liegenden Streit um die richtige Anwendung der DKR an ihrer Auffassung fest, dass hier als Hauptdiagnose ICD-10-GM D70.13. zu kodieren sei. Sie führt hierzu aus, die Antwort ergebe sich auch nicht unmittelbar aus der DKR, denn die seitens des LSG zugrunde gelegte Regelung sei auslegungsfähig und -bedürftig. Sie spreche, was das LSG unberücksichtigt gelassen habe, von der Behandlung der bösartigen Neubildung oder notwendigen Folgebehandlungen. Gerade eine Behandlung der Neubildung oder eine Folgebehandlung habe nicht stattgefunden, was sich eben in Zusammenschau mit der Regelung über die Behandlung von Symptomen ergebe.

Damit greift die Beklagte nur die oben wiedergegebenen medizinischen Feststellungen des LSG an. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

d) Schließlich können die Ausführungen der Beklagten den Anforderungen an die Darlegung einer grundsätzlichen Bedeutung auch dann nicht gerecht werden, wenn es ihr um die nähere Abgrenzung der Behandlung oder Folgebehandlung von einer ausschließlichen Symptombehandlung bei Neubildungen gehen sollte. Denn sie legt auch die Klärungsbedürftigkeit einer solchen, von ihr nur angedeuteten Frage nicht dar.

Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Zudem gelten für einzelne Kodierfragen im DRG-basierten Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung besondere Darlegungsanforderungen (vgl hierzu ausführlich BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 ff mwN; BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 7 f). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (vgl BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 7 mwN). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind Rechtsfragen zu einer Rechtsnorm, bei der es sich wie hier (DKR in der Version 2013) um ausgelaufenes Recht handelt, deshalb regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung (vgl BSG vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - BSGE 110, 222 = SozR 4-2500 § 116b Nr 3, RdNr 17). Im Falle des DRG-basierten Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG; siehe ferner§ 17b Abs 7 Satz 1 Nr 1 und 2 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSG vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; vgl für die Zeit ab dem 1.1.2020 auch die Regelungen des § 19 KHG über den Schlichtungsausschuss auf Bundesebene, dessen Aufgabe nach Abs 2 der Vorschrift die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung ist). Dieser Anpassungsmechanismus betrifft auch die Begriffsbestimmungen in den DKR.

Bezogen auf die Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung bedeutet dies, dass im Streit über die Auslegung von bestimmten Regelungen in den DKR darzulegen ist: (1) Die betroffene Einzelvorschrift hat im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der DRG durchzuführende Groupierung Einfluss. (2) Die betroffene Einzelvorschrift gilt in späteren Vergütungsregelungen im Wortlaut unverändert erlöswirksam für die Groupierung fort. (3) Ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit konnte von den am Abschluss der Vergütungsregelungen mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehm - lich gelöst werden. In Fortführung dieser Rechtsprechung erwägt der Senat, in diesen Fällen eine grundsätzliche Bedeutung auch dann anzunehmen, wenn eine - hier nicht vorgetragene - uneinheitliche obergerichtliche Rechtsprechung bei einer Vielzahl noch zu entscheidender Behandlungsfälle besteht (vgl BSG vom 24.4.2024 - B 1 KR 84/23 B - juris). (4) Alternativ ist darzulegen, dass der Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung - ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift - über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32).

Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht. Die schlichte Behauptung, es gebe keine höchstrichterliche Klärung der Frage und die Antwort ergebe sich auch nicht unmittelbar aus den DKR, kann diesen Darlegungsanforderungen nicht gerecht werden. Die Klägerin macht schon nicht deutlich, dass die Beantwortung der Frage nach einer ausschließlichen Symptombehandlung neben der medizinischen Sachverhaltsermittlung überhaupt weitere rechtliche Aspekte aufweist. Sie legt insbesondere auch nicht dar, dass ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen ergebender oder zu erwartender Streit durch die am Abschluss der DKR mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich habe gelöst werden können oder eine über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinausgehende, strukturelle Frage des Vergütungssystems betroffen ist.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.