Der Kläger begehrt die Genehmigung einer langfristigen Übernahme von physiotherapeutischen Behandlungen.

Der 1969 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger leidet unter degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule (HWS) mit Einengung der Nervenaustrittslöcher links in Höhe der Segmente C3/4, C4/5 und C5/6 aufgrund von knöchernen Ausziehungen, degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule aufgrund von Osteochondrose der Wirbelkörper L5/S1 sowie unter einem Bandscheibenvorfall TH12/L1.

Die am 5.4.2017 beantragte Langzeitverordnung von Heilmitteln lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 12.4.2017; Widerspruchsbescheid vom 4.4.2018). Das SG hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen (Urteil vom 21.2.2022). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Die Voraussetzungen einer langfristigen Heilmittelversorgung nach § 27 Abs 1, § 32 Abs 1a SGB V i.V.m. der Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie - HeilM-RL) lägen nicht vor. Auf der Basis der aktenkundigen medizinischen Dokumentation der behandelnden Ärzte und der Gutachten des MDK sowie des Gerichtssachverständigen werde festgestellt, dass die beim Kläger bestehenden Erkrankungen in sämtlichen Bereichen der Wirbelsäule nicht in der Anlage 2 der HeilM-RL aufgeführt seien und auch keine Vergleichbarkeit mit diesen Krankheiten vorliege. Der Gerichtssachverständige habe "schlüssig und überzeugend in Auswertung der umfangreichen medizinischen Dokumentation und in Bestätigung des Gutachtens des MDK festgestellt, dass beim Kläger keine funktionellen oder strukturellen Schädigungen vorliegen, die eine Vergleichbarkeit mit den Diagnosen in Anlage 2 ermöglichen". Das beschriebene Krankheitsbild des Klägers erreiche hinsichtlich Funktion und Struktur keinen mit den in der Anlage 2 aufgeführten "Erkrankungen des Nervensystems" und "Erkrankungen der Wirbelsäule und am Skelettsystem" vergleichbaren Schweregrad (Urteil vom 26.4.2023).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes eines Verfahrensmangels.

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN).

Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - juris RdNr 5 mwN; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5). Der Beweisantrag hat Warnfunktion (stRspr; vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 7/19 B - juris RdNr 11; BSG vom 24.11.1988 - 9 BV 39/88 - SozR 1500 § 160 Nr 67 S 73 f = juris RdNr 4; BSG vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Das Berufungsgericht ist einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung dann nicht gefolgt, wenn es objektiv im Rahmen der Amtsermittlungspflicht zu weiterer Sachaufklärung gehalten war, wenn es sich also von seinem Rechtsstandpunkt aus zur beantragten Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen (stRspr; vgl nur BSG vom 18.6.2020 - B 3 KR 19/19 B - juris RdNr 7; BSG vom 2.3.2010 - B 5 R 208/09 B - juris RdNr 8; BSG vom 7.4.2011 - B 9 VG 16/10 B - juris RdNr 14).

2. Der Kläger rügt eine Verletzung von § 103 SGG. Er führt aus, das gerichtlich eingeholte Gutachten verhalte sich nicht zu der Frage, ob die bei ihm bestehende funktionelle/strukturelle Schädigung vergleichbar mit der schweren Dauerhaftigkeit der Schädigung sei, wie sie bei Diagnosen aus der Anlage 2 zu erwarten seien. Er leide unter stärksten Schmerzen, was auch an der vom Sachverständigen vorgeschlagenen operativen Facettendenervation ablesbar sei. Dies sowie die Gesamtbetrachtung der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten spräche für die erforderliche Vergleichbarkeit der strukturellen/funktionellen Schädigung, während der Sachverständige lediglich die Diagnoseschlüssel verglichen habe. Er habe mit der Berufungsschrift einen Beweisantrag dafür gestellt, dass seine Schmerzen und Funktionseinschränkungen vergleichbar seien mit denen, welche ihre Ursachen im rheumatischen Formenkreis hätten. Mit dem letzten Schriftsatz zur Einverständniserklärung mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung habe er diesen noch einmal wiederholt. Da der Sachverständige diese Beweisfrage nicht beantwortet und sich das LSG zudem auch nicht den Therapieempfehlungen des Gutachters angeschlossen habe, hätte es sich gedrängt gefühlt müssen, ein diese Frage beantwortendes Gutachten in Auftrag zu geben.

3. Damit wird eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG nicht hinreichend dargelegt.

Unerheblich ist, dass M wegen der Schwere der Erkrankung sogar die Geeignetheit der Physiotherapie verneint und den Kläger auf eine multimodale Schmerztherapie einschließlich stationärer Behandlungen bis hin zu Facettendenervationen verwiesen hat. Hierauf hat das LSG seine Entscheidung nicht nur nicht gestützt, sondern die gutachtliche Auffassung ausdrücklich verworfen. Hiernach beruht die Entscheidung des LSG nur auf der Annahme, dass keine Vergleichbarkeit iS des § 8 Abs 3, Abs 5 Satz 2 und 3 HeilM-RL bestehe. Insoweit wird aber der Kläger den Darlegungsanforderungen nicht gerecht.

Zur Darlegung eines prozessordnungsgemäßen Beweisantrags iS des § 118 Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 403 ZPO muss aufgezeigt werden, über welche im Einzelnen bezeichneten Punkte Beweis erhoben werden sollte. Merkmal eines Beweisantrags ist eine bestimmte Tatsachenbehauptung und die Angabe des Beweismittels für diese Tatsache. Ein solcher Antrag muss sich regelmäßig auf ein Beweismittel der ZPO beziehen, das Beweisthema möglichst konkret angeben und insoweit wenigstens umreißen, was die Beweisaufnahme ergeben soll (vgl BSG vom 4.9.2023 - B 1 KR 54/22 B - juris RdNr 7 mwN).

Einen solchen Beweisantrag bezeichnet die Beschwerdebegründung nicht. Der in der Beschwerdebegründung bezeichnete Beweisantrag ist in der Berufungsbegründung, auf die der Kläger bei seiner Zustimmung zur Entscheidung ohne mündliche Verhandlung konkret Bezug nimmt und insoweit wiederholt, wie folgt formuliert: "Er leidet aufgrund der Tatsache, dass sowohl im Bereich der HWS an mehreren Segmenten, als auch im Bereich der LWS Nerven im Spinalkanal bedrängt werden unter stärksten, nicht umkehrbaren Schmerzen und Funktionseinschränkungen, in welche vergleichbar sind mit denjenigen, unter welchen Menschen leiden, deren Schmerzen und Funktionseinschränkungen auf eine Erkrankung zurückzuführen ist, welche ihre Ursache im rheumatischen Formenkreis hat. Beweis: Medizinisches Sachverständigengutachten."

Hiermit formuliert der Kläger nur das Ziel der Beweisaufnahme: Seine Schmerzen und Funktionseinschränkungen seien vergleichbar mit denen, die sich aus den in Anlage 2 gelisteten Diagnosen i.V.m. der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilmittelkatalogs ergäben. Es bleibt unklar, welche fachärztliche Sachkunde für das erneute Sachverständigengutachten für erforderlich gehalten wird. Es ist ferner nicht ersichtlich, ob der Kläger ergänzende Feststellungen zu seinen bereits vom gerichtlichen Sachverständigen ermittelten Schmerzen und Funktionseinschränkungen veranlassen möchte oder ob er gerichtlich ermitteln lassen möchte, welche Ausmaße an funktioneller oder struktureller Schädigung gelistete Diagnosen und Diagnosegruppen regelhaft aufweisen, um eine Vergleichbarkeit zu ermöglichen oder ob in beide Richtungen weitere Ermittlungen erforderlich seien.

Selbst wenn man zu Gunsten des Klägers die Bezeichnung eines prozessordnungsgemäßen Beweisantrags unterstellt, hat er jedenfalls nicht ausreichend dargelegt, weshalb das LSG sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus hätte gedrängt fühlen müssen, den abgelehnten Beweis zu erheben. Ist bereits Beweis durch Sachverständige erhoben worden, ist das LSG zu weiteren Ermittlungen nach § 103 SGG in der Regel nur verpflichtet, wenn das Gutachten, das als Entscheidungsgrundlage dienen soll, bedeutsame Mängel aufweist (vgl BSG vom 27.8.2018 - B 9 SB 1/18 B - juris RdNr 11 mwN). Nichts anderes gilt für in vorausgegangenen Verwaltungsverfahren eingeholte gutachtliche Stellungnahmen des MDK (vgl BSG vom 15.9.2023 - B 1 KR 21/22 B - juris RdNr 12). Die Überzeugungsbildung aus den Beweisergebnissen gehört - auch soweit es um Widersprüchlichkeiten geht - zur freien Beweiswürdigung des Gerichts. Eine Verpflichtung zur Einholung eines sogenannten Obergutachtens besteht im Allgemeinen nicht. Vielmehr hat sich das Gericht im Rahmen der Beweiswürdigung mit den Ergebnissen auseinanderzusetzen. Hält das Gericht eines von mehreren Gutachten oder einzelne entscheidungserhebliche Aussagen eines Gutachtens für überzeugend, darf es sich dem anschließen, ohne ein weiteres Gutachten einzuholen. Bei einer derartigen Fallgestaltung ist für eine weitere Beweiserhebung regelmäßig kein Raum. Liegen bereits mehrere Gutachten vor, ist das Tatsachengericht nur dann zu weiteren Beweiserhebungen verpflichtet, wenn die vorhandenen Gutachten ungenügend sind (§ 118 Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 412 Abs 1 ZPO), weil sie grobe Mängel oder unlösbare Widersprüche enthalten oder von unzutreffenden sachlichen Voraussetzungen ausgehen oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde des Gutachters geben (vgl BSG vom 23.6.2021 - B 1 KR 56/20 B - juris RdNr 6; BSG vom 19.11.2007 - B 5a/5 R 382/06 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 21 RdNr 8 f mwN).

Das LSG stützt seine Entscheidung auf die aktenkundige medizinische Dokumentation der behandelnden Ärzte sowie zwei Gutachten des MDK (eine Stellungnahme zur sozialmedizinischen Fallberatung vom 7.4.2017 und ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 6.11.2017) und das Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen. Auf dieser Basis kommt es zu der Schlussfolgerung, der Gerichtssachverständige habe "schlüssig und überzeugend in Auswertung der umfangreichen medizinischen Dokumentation und in Bestätigung des Gutachtens des MDK festgestellt, dass beim Kläger keine funktionellen oder strukturellen Schädigungen vorliegen, die eine Vergleichbarkeit mit den Diagnosen in Anlage 2 ermöglichen". Insoweit handelt es sich um die aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnene freie Überzeugung des Gerichts nach § 128 Abs 1 Satz 1 SGG, auf deren Verletzung ein Verfahrensmangel grundsätzlich nicht gestützt werden kann (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG).

Der Kläger legt keine Umstände hinreichend dar, aufgrund derer sich das Berufungsgericht im Hinblick auf seinen Beweisantrag und der sich aus ihm ergebenden Warnfunktion zu einer weiteren Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen.

Das gerichtliche Sachverständigengutachten führt nur mit einem Satz aus, dass nach seiner Auffassung die Schwere und Dauer der Erkrankung des Klägers nicht mit den Diagnosen aus der Anlage 2 der HeilM-RL vergleichbar seien. Ziel des Gutachtens war es ausweislich der Beweisanordnung aber gerade zu ermitteln, ob die funktionellen oder strukturellen Schädigungen beim Kläger mit denen in der Anlage der HeilM-RL genannten vergleichbar seien. Der Sachverständige hat weder die in der Anlage 2 der HeilM-RL erfassten funktionellen oder strukturellen Schädigungen beschrieben noch sie medizinisch mit den Befunden des Klägers abgeglichen, sondern letztlich nur die rechtliche Aussage getroffen, dass eine Vergleichbarkeit iS des § 8 Abs 3, Abs 5 Satz 2 und 3 HeilM-RL nicht vorliege. Dies rügt auch der Kläger in der Beschwerdebegründung ausführlich und nachvollziehbar. Der Kläger legt aber nicht dar, dass der Beweisantrag gleichwohl seiner Warnfunktion gerecht geworden sei und er bereits im Berufungsverfahren mit dem Beweisantrag und seiner Begründung den erheblichen Mangel herausgearbeitet habe, der dem Sachverständigengutachten des M anhaftet.

Damit stellt sich letztlich die Rüge des Klägers als Angriff auf die Beweiswürdigung des LSG dar, der im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren ausgeschlossen ist (vgl 1.).

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.