§ 6 BhVO - Grundsatz der Beihilfefähigkeit

(1) Beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche, psychotherapeutische und zahnärztliche Leistungen beurteilt sich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte, für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten; soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens, bei zahnärztlichen Leistungen den 2,3-fachen Gebührensatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316), zuletzt geändert durch Artikel 1 der Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I S. 2661), nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet die Festsetzungsstelle. Sie kann dazu Gutachten einer Amts- oder Vertrauensärztin oder eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, auch wenn diese pauschaliert in Rechnung gestellt werden, gelten als angemessen, wenn diese aufgrund Vereinbarungen gesetzlicher Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) oder aufgrund von Verträgen zwischen Unternehmen privater Krankenkassen und Leistungserbringern erbracht werden, wenn dadurch Kosten für die Beihilfe eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen, die als integrierte Versorgung erbracht und pauschal berechnet werden, sind in der Höhe der Pauschalbeträge beihilfefähig, wenn dazu Verträge zwischen den Leistungserbringerinnen und Leistungserbringern und den Unternehmen der privaten Krankenversicherung abgeschlossen wurden oder Verträge zu integrierten Versorgungsformen nach § 140a SGB V bestehen.

(2) Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen Beihilfeberechtigung besteht und bei Aufwendungen für eine Angehörige oder einen Angehörigen diese oder dieser berücksichtigungsfähig ist. Die Aufwendungen gelten in dem Zeitraum als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

(3) Nicht beihilfefähig sind

1. 1.

   Wahlleistungen,

2. 1a.

   Leistungen einer Heilpraktikerin oder eines Heilpraktikers,

3. 2.

   Sach- und Dienstleistungen einer gesetzlichen Krankenkasse, der gesetzlichen Unfallversicherung, der Rentenversicherung sowie sonstiger Leistungsträger; als Sach- und Dienstleistungen gelten auch Kostenerstattungen bei kieferorthopädischer Behandlung sowie Aufwendungen, die darauf beruhen, dass die oder der Versicherte die bei der Behandlerin oder dem Behandler mögliche Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen hat;

   dies gilt nicht für

   1. a)

      Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe - (SGB XII), wenn Ansprüche auf den Sozialhilfeträger übergeleitet sind;

   2. b)

      berücksichtigungsfähige Kinder (§ 3 Absatz 1 Nummer 2) der oder des Beihilfeberechtigten, die in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versichert sind,

4. 3.

   gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen, Kostenanteile, Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung,

5. 4.

   Aufwendungen für Beamtinnen und Beamte, denen nach Maßgabe der §§ 112, 113 des Landesbeamtengesetzes Heilfürsorge zusteht,

6. 5.

   Aufwendungen für Beamtinnen und Beamte sowie Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfänger, die nach Maßgabe des § 80a des Landesbeamtengesetzes einen Zuschuss zur Krankenversicherung erhalten; hiervon ausgenommen sind beihilfefähige Aufwendungen bei Pflegebedürftigkeit,

7. 6.

   Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass eine Kostenerstattung nach § 64 Absatz 4 SGB V verlangt wird,

8. 7.

   Selbstbehalte bei Kostenerstattung nach den §§ 13 und 53 SGB V,

9. 8.

   Aufwendungen insoweit, als Schadensersatz von einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können oder die Ansprüche auf einen anderen übergegangen oder übertragen worden sind; dies gilt nicht, soweit die Aufwendungen auf einem Ereignis beruhen, das nach § 52 des Landesbeamtengesetzes zum Übergang des gesetzlichen Schadensersatzanspruches auf den Dienstherrn führt.