Die Beteiligten streiten um die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung eines Versicherten in ihrem Krankenhaus in der Zeit vom 13.7. bis 6.8.2018 auf der Basis des Pauschalierenden Entgeltsystems Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) mit der Abrechnungsposition P003B (Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1 Betreuung, Krisenintervention und komplexer Entlassungsaufwand mit sehr hohem Aufwand) insgesamt 21 036,49 Euro in Rechnung. Sie kodierte ua OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 9-640.0x (Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen). Der von der Beklagten mit der Abrechnungsprüfung beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) forderte die Übersendung im Einzelnen aufgeführter Unterlagen bis zum 15.10.2018 an, welche die Klägerin mit Schreiben vom 30.8.2018 nur teilweise übersandte.

Die Beklagte schloss sich dem Gutachten des MDK vom 23.1.2019 an, nach dem OPS 9-640.0x aufgrund fehlender spezifischer Dokumentation nicht anerkannt werden könne, bat um Erstattung in Höhe von 13 716,62 Euro und verrechnete schließlich diesen Betrag mit unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin.

Nachdem die Klägerin im Klageverfahren die gesamte Patientendokumentation vorgelegt hatte, kam der MDK zu dem Ergebnis, unter Kodierung von OPS 9-640.0x könne PEPP P003B angesteuert werden; es fehle aber weiterhin an der Dokumentation für den 14. und 15.7.2018. Daraufhin hat die Klägerin die Klage in Höhe von 4131 Euro zurückgenommen und nur noch Zahlung von 9585,62 Euro nebst Zinsen gefordert. Damit ist sie in den Vorinstanzen erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 27.1.2022; Urteil des LSG vom 25.1.2024). Das LSG hat ausgeführt, die unstreitigen Vergütungsansprüche der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen seien durch Aufrechnung erloschen, denn der Beklagten habe ein Erstattungsanspruch in Höhe von 13 716,62 Euro aus dem Behandlungsfall des Versicherten zugestanden. Die Klägerin sei mit den erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 bis 6 PrüfvV 2016 präkludiert. Diese könnten daher nicht mehr zur Begründung eines Vergütungsanspruchs herangezogen werden. Nachdem der MDK konkret bezeichnete Unterlagen angefordert habe, sei er nicht gehalten gewesen, die bei ihm eingegangenen Unterlagen des Krankenhauses innerhalb der Frist des § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2016 auf Vollständigkeit zu überprüfen. Umstände, denen ein unverschuldetes Fristversäumnis der Klägerin entnommen werden könnte, seien nicht vorgetragen. Angesichts der offensichtlichen Diskrepanz zwischen denjenigen Unterlagen, die der MDK in seiner Prüfanzeige vom 17.8.2018 angefordert und die die Klägerin mit Schreiben vom 30.8.2018 übersandt habe, sei die Behauptung der Klägerin, sie habe die Unterlagen nur versehentlich unvollständig übersandt, nicht nachzuvollziehen. Anhand der nicht präkludierten Unterlagen ließen sich die Voraussetzungen der OPS 9-640.0x und damit der geltend gemachte Zahlungsanspruch nicht belegen.

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die Klägerin wirft folgende Rechtsfragen auf:

"Ist im Rahmen eines 'üblichen Geschäftsgangs' des MDK (nur) der regelhafte Geschäftsgang des jeweils eingeschalteten MDK zu ermitteln oder sind bei zwei MDK's in einem Bundesland einheitliche Grundsätze zu ermitteln bzw. besteht die Verpflichtung, bundesweite Grundsätze zu ermitteln und diese zur Vermeidung von Zufälligkeiten und zur Gewährleistung einer bundeseinheitlichen gleichen Behandlung von Krankenhäusern (Gleichbehandlungsgrundsatz) zu Grunde zu legen?

Kommt es insoweit (nur) auf die tatsächlichen Verhältnisse des jeweiligen MDK an oder bestehen für die Auslösung einer Präklusion als erheblichste Sanktionsfolge zudem rechtliche Anforderungen an einen (üblichen) Geschäftsgang, die einer für alle Beteiligten bereits im Voraus nachvollziehbaren, dauerhaft dokumentierten und kodifizierten Grundlage bedürfen und regeln, ob und wann Unterlagen gesichtet und auf ihre Vollständigkeit überprüft werden? Sind die Unterlagen sofort bzw. zeitnah auch auf ihre Vollständigkeit zu überprüfen?

Unterliegen die Präklusionsregelungen der PrüfvV 2016 bei einer bloßen versehentlichen teilweisen Nichtvorlage von Unterlagen einer teleologischen Reduktion, insbesondere dann, wenn (wie vorliegend) das Krankenhaus die Unterlagen ca. 2 Monate vor Ablauf der gesetzten Vorlagefrist vorlegt?"

Die Klägerin legt die Klärungsbedürftigkeit dieser Fragen nicht hinreichend dar. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4).

a) Die ersten beiden der von der Klägerin aufgeworfenen Fragen zielen darauf ab, zur Beurteilung dessen, was dem MDK im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennbar ist, einheitliche verfahrensrechtliche Anforderungen zu etablieren, die im Voraus allen Beteiligten bekannt sind. Die Klägerin legt aber vor dem Hintergrund der bereits umfangreichen und langjährigen Rechtsprechung zu den Fürsorgepflichten der Gerichte, deren Grenzen und deren Beurteilung anhand der Verhältnisse des Einzelfalls die Klärungsbedürftigkeit dieser Fragen nicht hinreichend dar.

aa) Das BSG hat sich in verschiedenen Entscheidungen zu den Präklusionsregelungen der PrüfvV 2014 und 2016 geäußert (vgl zB BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 34 RdNr 10 f; zur PrüfvV 2014: BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 11 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr 33, RdNr 11 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 37 RdNr 11 ff).

Die materielle Präklusionswirkung gemäß § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 tritt nicht ein, wenn die verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 24). Bei der Frage, ob die Versäumung der Frist zur Vorlage der vom MDK angeforderten Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat, gilt der allgemeine Verschuldensmaßstab. Ein Verschulden ist dem Krankenhaus danach dann nicht vorzuwerfen, wenn es mit der Sorgfalt gehandelt hat, die einem gewissenhaft Handelnden nach den Umständen des Einzelfalls vernünftigerweise zuzumuten ist (vgl BSG, aaO, RdNr 32 mwN).

In diesem Zusammenhang kommt auch der in § 1 Satz 2 PrüfvV 2014 besonders hervorgehobenen Verpflichtung der Krankenhäuser, des MDK und der Krankenkassen zur vertrauensvollen konstruktiven Zusammenarbeit Bedeutung zu (vgl dazu auch BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 31/20 R - juris RdNr 37 mwN). Danach kann der MDK etwa gehalten sein, das Krankenhaus auf eine für ihn im Rahmen des üblichen Geschäftsgangs ohne Weiteres erkennbare Unvollständigkeit der übermittelten Unterlagen hinzuweisen. Hierzu verweist das BSG in der Entscheidung vom 10.11.2021 (B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 33) auf rechtsähnliche Fürsorgepflichten der Gerichte bezüglich der Wahrung von Rechtsbehelfsfristen. Mit dieser Rechtsprechung setzt sich die Beschwerdebegründung nicht auseinander, obwohl das LSG bereits umfassend hierauf Bezug nimmt.

bb) Liest man hingegen die Beschwerdebegründung dahingehend, dass sie diese vom LSG dargestellte Rechtsprechung hinnimmt, aber eine Konkretisierung der im Urteil des Senats vom 10.11.2021 sehr allgemein gehaltenen, dort nicht weiter entscheidungserheblichen knappen Ausführungen für geboten erachtet, fehlt es an Ausführungen dazu, in welchem Umfang die materielle Präklusion überhaupt eingeschränkt werden kann, ohne den Zweck der Konzentration und Beschleunigung des Prüfverfahrens zu verfehlen (vgl dazu BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 30 f mwN). Dass es sich angesichts der großen Bedeutung der materiellen Präklusion für die mit der PrüfvV verfolgten Zwecke nur um besonders gelagerte Ausnahmen handeln kann, liegt ebenso auf der Hand wie der Umstand, dass die Prüfungs- und Fürsorgepflichten der Gerichte einem völlig anderen normativen Regelungskontext zugeordnet sind (vgl nur BSG vom 18.11.2020 - B 1 KR 1/20 B - SozR 4-1500 § 65a Nr 6 RdNr 19 ff mwN auch zur Rechtsprechung des BVerfG).

Die vorrangige Begründung der Reichweite einer Rücksichtnahmepflicht des MDK stellt sich umso mehr, als im Anwendungsbereich der hier maßgeblichen PrüfvV 2016 die Präklusionswirkung sich sogar auf vom MDK nicht angeforderte Unterlagen erstrecken kann, die aus Sicht des Krankenhauses für den konkret eingegrenzten Prüfauftrag relevant sein können (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 34 RdNr 20 ff). Der Schluss, dass angeforderte, aber nicht übersandte Unterlagen zumindest im Regelfall erst recht von der Präklusion erfasst werden sollen, ist auch danach nicht fernliegend. Erst recht ist offen, inwieweit der MDK gehalten ist, ein bewusstes Nichtübersenden von Unterlagen durch eigene Hinweise zu kompensieren. Nach der nicht mit einer Verfahrensrüge angegriffenen Feststellung des LSG ist ein fahrlässiges Verhalten ("Versehen") der Klägerin nicht nachvollziehbar. Dies bedeutet, das LSG geht von einer vorsätzlich erfolgten bloßen Teilübersendung der angeforderten Unterlagen aus.

Mit alldem setzt sich die Klägerin nicht auseinander. Demgegenüber sind die von der Klägerin aufgeworfenen Rechtsfragen, die implizit von einer gerade nicht näher begründeten, weitgehenden Einschränkung der materiellen Präklusion durch Rücksichtnahmepflichten des MDK ausgehen, insoweit nur nachrangig zu beantworten, wenn die aufgezeigten vorrangigen Rechtsfragen geklärt sind.

cc) Soweit die Klägerin der Entscheidung des LSG im Hinblick auf den Vergleich zu gerichtlichen Verfahren, in denen keine Verpflichtung zur sofortigen Bearbeitung bestehe, entgegenhält, vorliegend gehe es nicht um eine sofortige Sichtung oder Bearbeitung durch den MDK, weil diesem noch ein erheblicher Zeitraum zur Verfügung gestanden habe, trägt auch dies aus den vorgenannten Gründen nicht zur Darlegung einer grundsätzlichen Bedeutung bei.

dd) Das Gleiche gilt für die Ausführungen der Klägerin, dass Fälle einer "unzweifelhaft bestehenden Mitwirkungsbereitschaft des Krankenhauses", wenn nur einzelne Blätter oder Teile der Behandlungsunterlagen nicht vorgelegt würden, anders zu behandeln seien, als Fallgestaltungen, in denen die Sachaufklärung vollständig verweigert werde. Diesen Ausführungen kann lediglich entnommen werden, dass die Klägerin die vom LSG - zutreffend - vorgenommene Würdigung der Einzelfallumstände im Ergebnis für falsch hält. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist aber nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 RdNr 20-23; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

b) Bei der dritten Frage, ob eine teleologische Reduktion der Präklusionsregelungen geboten ist, setzt sich die Klägerin nicht damit auseinander, dass die Rechtsprechung des Senats die materielle Präklusionswirkung über den Wortlaut der PrüfvV hinaus bereits reduziert hat. Denn diese greift nicht, wenn die verspätete Übersendung der Unterlagen auf Umständen beruht, die das Krankenhaus nicht zu vertreten hat (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 24).

c) Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.