Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Kläger ist mit seinem am 15.9.2018 gestellten Antrag auf Bewilligung der Implantation eines Magenbands oder eines Magenballons, insbesondere wegen eines geltend gemachten metabolischen Syndroms, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, dass bei dem Kläger bei einem BMI von über 45 kg/m² eine behandlungsbedürftige Adipositas Grad III bestehe. Der Kläger leide aber auch an einer manifesten psychiatrischen Erkrankung, die eine Kontraindikation für die von ihm begehrte Magenoperation darstelle. Die Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten sei nicht relevant. Nach der neuen Rechtsprechung des BSG komme es darauf an, ob die mit der Magenoperation verbundene zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs im Einzelfall erforderlich sei, weil ex ante betrachtet die Ergebnisse dieses Eingriffs den Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen seien, ohne dass hierfür zwingend sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sein müssten (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr 39, RdNr 21). Nach dieser Abwägung sei der vom Kläger begehrte Eingriff nicht erforderlich. Bei dem Kläger lägen zwar adipositasbedingte Stoffwechsel- und Kreislaufstörungen vor. Diese hätten aber keinen solchen Schweregrad, dass ein Aufschub der operativen Behandlung nicht möglich sei und die bisher fast vollständig unterbliebenen nichtinvasiven Therapieoptionen völlig bedeutungslos wären (LSG-Urteil vom 26.6.2025).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil. Im Nachgang zur Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde mit anwaltlichem Schriftsatz vom 18.2.2026 hat der Kläger privatschriftlich unter Hinweis auf ein psychiatrisches Gutachten zur Einrichtung einer Betreuung sinngemäß die Bestellung eines besonderen Vertreters beantragt (Schreiben vom 7.4.2026).

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Der Kläger formuliert die Frage:

"Ist der (den Sachleistungsanspruch verneinende) Verweis auf eine nicht ausgeschöpfte konservative Therapie zulässig, wenn eine erfolgversprechende konservative Therapie überhaupt nicht existiert?"

a) Der Kläger legt die Klärungsbedürftigkeit dieser Rechtsfrage nicht dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 = NZS 2012, 557, 558 [SG Düsseldorf 02.05.2012 - S 2 KA 154/08]), weil sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ergibt (hierzu siehe zB BSG vom 31.3.1993 - 13 BJ 215/92 - SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG vom 2.10.1996 - 6 BKa 54/95 - SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG vom 30.9.1992 - 11 BAr 47/92 - SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (vgl dazu BSG vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mit Nachweisen zu Kammer-Beschlüssen des BVerfG; BVerfG <Kammer> vom 15.2.2006 - 1 BvR 2597/05 - SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG <Kammer> vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).

aa) Nach § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V müssen die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Der Inhalt dieser Begriffe ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt. Mit dem Erfordernis der ausreichenden Leistungen gewähr - leistet § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V einen Mindeststandard (vgl Heinz in jurisPK-SGB V, 5. Aufl, Stand 1.4.2025, § 12 RdNr 48). Eine Leistung der GKV muss ausgehend von ihrem jeweiligen Zweck (§ 11 Abs 1, Abs 2, § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V) hinreichende Chancen auf einen Erfolg bieten (BSG vom 28.6.1983 - 8 RK 22/81 - BSGE 55, 188, 194 = SozR 2200 § 257a Nr 10 S 21). Eine Leistung ist zweckmäßig, wenn sie auf eines der in § 11 Abs 1, Abs 2, § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele objektiv ausgerichtet ist und auch hinreichend wirksam ist, um diese Ziele zu erreichen (BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr 34 RdNr 23 mwN; zur Deckungsgleichheit der Begriffe der Geeignetheit und der Zweckmäßigkeit vgl Heinz aaO RdNr 53). Soweit eine Behandlung nicht geeignet ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs 1 Satz 1 SGB V), erfüllt sie nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 Satz 1 SGB V) und darf von Versicherten nicht beansprucht, von den Leistungserbringern nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (§ 12 Abs 1 Satz 2 SGB V). Ausgehend von dieser Rechtsprechung hätte es der Darlegung bedurft, warum noch ein Bedarf nach höchstrichterlicher Klärung der Frage besteht, ob Versicherte auf eine nicht erfolgversprechende Therapiealternative verwiesen werden dürfen.

bb) Es fehlt auch dann an Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage, wenn sie auf den hier streitigen Anspruch auf Behandlung mit einer bariatrischen Operation verengt wird. Der Senat hat bereits entschieden, dass unter Berücksichtigung der besonderen Risiken und Folgen eines bariatrischen Eingriffs die irreversible, zielgerichtete Schädigung eines gesunden Organs durch eine vollstationär durchzuführende bariatrische Operation nur dann als iS des § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Hierfür ist es nicht erforderlich, dass sämtliche andere Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sind. Ausreichend ist, wenn unter Berücksichtigung des gesicherten Standes der medizinischen Erkenntnisse und unter Abwägung von Nutzen und Risiken, ausgehend von den Behandlungszielen im konkreten Behandlungsfall, von einem chirurgischen Eingriff ein deutlich größerer Nutzen für den gesundheitlichen Zustand des Patienten insgesamt zu erwarten ist. Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr 39, RdNr 22). Der Senat hat damit bereits deutlich herausgestellt, dass ausgehend von dem individuellen, nach medizinischen Erfordernissen festgelegten Behandlungsziel die zur Erreichung dieses Zieles geeigneten, also iS des § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V ausreichenden und zweckmäßigen Behandlungsoptionen zu bestimmen und unter Berücksichtigung ihrer jeweiligen Erfolgsaussichten miteinander abzuwägen sind. Inwieweit für die Frage nach der Vorrangigkeit einer nach Ansicht des Klägers nicht erfolgversprechenden konservativen Behandlung nach dieser Rechtsprechung noch ein Klärungsbedürfnis bestehen kann, wird aus der Beschwerdebegründung nicht ersichtlich.

Sollte das LSG im Falle des Klägers nicht-invasive Behandlungsmöglichkeiten, die zur Erreichung des beim Kläger angestrebten Behandlungsziels mangels Erfolgsaussichten nicht geeignet sind, in die Abwägung einbezogen haben, wäre eine darauf gestützte Entscheidung zwar fehlerhaft. Aber auch daraus ergäbe sich nicht die Klärungsbedürftigkeit der vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfrage. Denn die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - SozR 4-2600 § 43 Nr 19 juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

b) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswir - kung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). An Darlegungen zur Klärungsfähigkeit der Rechtsfrage auf der Grundlage der vom LSG festgestellten Tatsachen fehlt es aber.

Solcher Darlegungen hätte es insbesondere im Hinblick auf die Feststellungen des LSG zu der Tatsache bedurft, dass der Kläger unter einer Persönlichkeitsstörung leidet, die es ihm unmöglich macht, situationsangemessen zu reagieren, und dies eine Kontraindikation für die begehrte Behandlung darstelle. Diese Feststellungen hat der Kläger nicht mit Verfahrensrügen angegriffen. Kontraindikationen wie die vom LSG festgestellte wären nach der oben (RdNr 8) dargestellten Rechtsprechung des Senats als Risiko der begehrten Behandlung ebenfalls im Wege der Abwägung zu berücksichtigen. Der Kläger hätte daher - so er die Feststellungen des LSG nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angreift - darlegen müssen, dass es sich bei der festgestellten psychiatrischen Erkrankung nicht um eine absolute, sondern eine relative und damit der Abwägung zugängliche Kontraindikation handelt, wie die aus der psychiatrischen Erkrankung erwachsenden Risiken für die begehrte Behandlung minimiert werden können und dass die angestrebten Behandlungsziele schwerer wiegen als diese Risiken. Daran fehlt es.

2. Ein besonderer Vertreter nach § 72 Abs 1 SGG war nicht zu bestellen. Die Voraussetzungen (dazu a) liegen nicht vor, weil der Kläger jedenfalls in diesem Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde nicht prozessunfähig ist (dazu b).

a) § 72 Abs 1 SGG bestimmt, dass für einen nicht prozessfähigen Beteiligten ohne gesetzlichen Vertreter der Vorsitzende bis zum Eintritt eines Vormundes, Betreuers oder Pflegers für das Verfahren einen besonderen Vertreter bestellen kann, dem alle Rechte, außer dem Empfang von Zahlungen, zustehen. Steht die Prozessunfähigkeit für den Prozess fest, kann dieser grundsätzlich nur mit einem besonderen Vertreter iS des § 72 Abs 1 SGG fortgeführt werden, wenn eine sonstige gesetzliche Vertretung nicht gewährleistet ist und das AG keinen Betreuer bestellt hat. Bei gewichtigen Bedenken gegen die Prozessfähigkeit hat das Gericht grundsätzlich von der Prozessunfähigkeit auszugehen, wenn sich auch nach Ausschöpfung aller Beweismöglichkeiten nicht feststellen lässt, dass der betreffende Beteiligte prozessfähig (§ 71 Abs 1 SGG) ist. Dies gilt schließlich auch dann, wenn die (partielle) Prozessunfähigkeit des Beteiligten als ernsthafte Möglichkeit im Raum steht und das Gericht sich (noch) nicht die Überzeugung bilden kann, dass der Beteiligte prozessfähig ist, aber unter dem Gesichtspunkt der Beschleunigung des Verfahrens den Rechtsstreit fortsetzen will. Insoweit muss das Gericht den verfahrensrechtlichen Maßstab anlegen, der gilt, wenn der Beteiligte prozessunfähig ist. Würde in einem solchen Fall das Erfordernis einer Bestellung eines besonderen Vertreters nach § 72 Abs 1 SGG keine Beachtung finden, wäre dies mit dem Regelungszweck der Norm unvereinbar, das rechtsstaatliche Gebot des Anspruchs auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 Satz 1 GG), rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG) und ein faires Verfahren (Art 2 Abs 1 GG iVm Art 20 Abs 3 GG) auch bei fehlender oder zweifelhafter Prozessfähigkeit zu gewährleisten (BSG vom 19.12.2024 - B 1 KR 86/23 B - juris RdNr 11 mwN).

b) Der Kläger ist jedenfalls für dieses Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde prozessfähig.

aa) Nicht prozessfähig sind gemäß § 71 Abs 1 SGG Personen, die sich nicht durch Verträge verpflichten können, die also nicht geschäftsfähig iS des § 104 BGB sind (BSG vom 15.11.2000 - B 13 RJ 53/00 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 32 S 64). Das ist nach § 104 Nr 2 BGB der Fall, wenn sich eine Person in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist. Diese Voraussetzungen sind erfüllt, wenn ein Betroffener nicht mehr in der Lage ist, seine Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen. Dabei können bestimmte Krankheitsbilder auch zu einer partiellen Prozessunfähigkeit führen, bei der die freie Willensbildung nur bezüglich bestimmter Prozessbereiche eingeschränkt ist. Soweit eine partielle Prozessunfähigkeit anzunehmen ist, erstreckt sie sich auf den gesamten Prozess. An die Annahme einer Prozessunfähigkeit sind auch mit Blick auf den damit verbundenen Eingriff in das Persönlichkeitsrecht strenge Anforderungen zu stellen. Es reicht nicht aus, dass der Betroffene seit längerem an geistigen oder seelischen Störungen leidet. Ebenso wenig genügen eine bloße Willensschwäche oder die bloße Unfähigkeit eines Beteiligten, seine Rechte in einer mündlichen Verhandlung selbst wahrzunehmen (BSG vom 13.12.2022 - B 1 KR 3/22 B - juris RdNr 6 f mwN; BSG vom 19.12.2024 - B 1 KR 86/23 B - juris RdNr 16 mwN).

bb) Es ist zwar nicht ausgeschlossen, dass die freie Willensbestimmung des Klägers für bestimmte Lebensbereiche aufgehoben ist und damit eine partielle Geschäfts- bzw Prozessunfähigkeit des Klägers besteht. Der Kläger selbst hat hierzu das Gutachten des Herrn L, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 6.1.2026 vorgelegt, welches dieser im Auftrag des AG Köln in dem von den behandelnden Ärzten des Klägers angeregten Betreuungsverfahren erstattet hat. Nach diesem Gutachten liegt bei dem Kläger eine die Anordnung einer Betreuung rechtfertigende psychiatrische Erkrankung in Form einer schweren kombinierten Persönlichkeitsstörung mit Störungen von Affektregulation und Impulskontrolle bei krankheitsbedingt niedrigem Selbstwertgefühl und erhöhtem, teils ungezielt unreflektiertem Autonomiebedürfnis vor, die in ihren Auswirkungen auch Ursache für die Unfähigkeit des Klägers darstellt, seine Angelegenheiten in bestimmten Bereichen weiterhin selbstständig zu erledigen. Der im Betreuungsverfahren bestellte Sachverständige hält die Einrichtung einer Betreuung für die Bereiche "Regelungen bei Ämtern und Behörden" und "Kontrolle über den Empfang und das Öffnen von Post" unter Anordnung eines Einwilligungsvorbehaltes im Bereich dieser beiden Angelegenheiten für notwendig, um ihn vor selbstschädigenden und ausweglosen juristischen Prozessen sowie emotionalen Auseinandersetzungen mit engen und weiteren Bezugspersonen professioneller Art von verschiedenen Institutionen, die ihm weiter Schaden zufügen, zu schützen. Der Kläger sei bei stabilen kognitiven Leistungen geschäftsfähig, allerdings in dem genannten Aufgabenbereich der Ämter- und Behördenangelegenheiten derart impulsiv und habe bei seinen Entscheidungen eine so deutlich verzerrte Wahrnehmung, dass er sich im Einzelfall nicht von seinen möglicherweise gewonnenen Einsichten leiten lassen könne.

cc) Der Senat konnte sich auf der Grundlage dieses aktuellen ärztlichen Gutachtens nicht davon überzeugen, dass die dort beschriebenen Einschränkungen der Affektregulation und Impulskontrolle ihn in diesem Verfahren davon abgehalten hätten, seine Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen. In Anbetracht seines Körpergewichts und der von den behandelnden Ärzten bestätigten, mit dem Übergewicht im Zusammenhang stehenden Erkrankungen ist nachvollziehbar, dass der Kläger sich darum bemüht, mittels anerkannter und vom Leistungskatalog der GKV prinzipiell umfasster Behandlungsmethoden auf einem erfolgversprechenden Weg das Übergewicht möglichst rasch zu reduzieren. Sein bisheriges Prozessverhalten gibt keinen Anlass davon auszugehen, dass er sich bei seinem Wunsch nach einer bariatrischen Operation mittels Magenballon oder Magenband als Sachleistung der Beklagten nicht von vernünftigen Erwägungen hätte leiten lassen oder ein Prozess gegen die Beklagte "um des Prozesses willen" angestrengt hätte. Der Senat hat dem Kläger Prozesskostenhilfe für das Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde bewilligt, weil die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bot (§ 73a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 114 Abs 1 Satz 1 ZPO).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.