Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger Anspruch auf Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung von 2 g Cannabisblüten pro Tag zur Inhalation hat.

Der 1979 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet bei einem Zustand nach Polytoxikomanie ua an chronischer Schmerzstörung, Restless-legs-Syndrom, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) und Lungenemphysem. Seinem Antrag auf Kostenübernahme für Cannabisblüten zur Inhalation vom 5.2.2018 fügte er einen Arztfragebogen bei, in dem der Neurologe R als Behandlungsziele die Linderung der Schmerzsymptomatik und der Unruhe zur Verbesserung der Teilhabefähigkeit und der sozialen Prognose anführte. Die Erkrankung sei schwerwiegend und werde aktuell mit 3 x 10 mg Morphin behandelt. Therapien mit Tilidin, Pregabalin, L-Dopa, Doxepin, Amphetaminpräparaten und Levomepromazin seien jeweils ohne Effekt geblieben oder hätten nicht tolerable Nebenwirkungen gezeigt. Das zur Verfügung stehende Behandlungsspektrum sei ausgeschöpft.

Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers ab und wies seinen Widerspruch zurück. Sie stützte sich auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). Danach seien allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapiealternativen nicht ausgeschöpft. In Betracht kämen eine schmerztherapeutische Mitbehandlung, eine erneute orthopädische bzw neurochirurgische Vorstellung, die weitere Abklärung des ADS ggf mit medikamentöser Therapie, Verhaltens- und/oder Suchttherapie sowie eine regelmäßige Suchtberatung. Der Kläger habe bereits früher Cannabis über mehrere Jahre konsumiert und eine Betäubungsmittelabhängigkeit sei möglichst zu vermeiden (Bescheid vom 26.2.2018, Widerspruchsbescheid vom 8.8.2018).

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, der Kläger leide zwar an einer schwerwiegenden Erkrankung, der Senat sei aber nicht davon überzeugt, dass allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen für die bei ihm bestehenden Erkrankungen nicht zur Verfügung stünden. Deshalb sei eine begründete Einschätzung eines behandelnden Vertragsarztes erforderlich, nach der eine Standardtherapie nicht zur Anwendung kommen könne. Dabei habe der Vertragsarzt unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten die konkret zu erwartenden und als unzumutbar anzusehenden Nebenwirkungen aufzuzeigen. Diesen Anforderungen würden die vorliegenden Stellungnahmen nicht gerecht. R habe weder die allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten, noch die in Bezug hierauf zu erwartenden oder bereits aufgetretenen Nebenwirkungen dargestellt, noch habe er solche Nebenwirkungen mit den Nebenwirkungen einer Cannabistherapie unter Berücksichtigung der früheren Suchtmittelabhängigkeit abgewogen. Zu Art und Ausmaß der früheren Behandlungen sowie der jeweiligen Abbruchgründe habe er sich lediglich auf die Angaben des Klägers gestützt, der sich erstmals im Januar 2018 bei ihm vorgestellt habe. C, bei dem der Kläger nachfolgend in Behandlung gewesen sei, habe sich ebenfalls ausschließlich auf die Angaben des Klägers gestützt und die Cannabistherapie lediglich "überbrückend" verordnet, um den Kläger nach einer Stabilisierung auf konventionelle Therapien zurückzuführen. Daraus werde deutlich, dass C nicht davon ausgehe, dass beim Kläger Standardtherapien nicht zum Einsatz kommen könnten. Auch der Allgemeinmediziner Hayes, bei dem der Kläger seit Mai 2020 in Behandlung stehe und der ihn zur Überprüfung weiterer Therapieoptionen an einen Schmerztherapeuten überwiesen habe, gehe noch von Behandlungsoptionen aus (Urteil vom 29.1.2024).

Der Kläger wendet sich mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Der Kläger misst folgender Frage grundsätzliche Bedeutung bei:

"Darf sich der behandelnde Vertragsarzt bei der Begründung der Einschätzung, wonach eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann, auf Angaben des Versicherten zu Therapieergebnissen und Nebenwirkungen zurückliegender allgemein anerkannter, dem medizinischen Standard entsprechender Leistungen stützen, wenn Befunde anderer behandelnder Ärzte zu diesen in der Vergangenheit erfolgten Therapien nicht mehr beigezogen werden können und die eigene Untersuchung des Patienten keine Rückschlüsse darauf geben kann, welche Erfolge mit in der Vergangenheit eingesetzten allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechenden Therapien erzielt wurden und mit welchen Nebenwirkungen diese Standardtherapien für den Versicherten durchgeführt wurden."

a) Die Frage nach den Therapiemöglichkeiten für ein einzelnes Leiden und dem darauf bezogenen krankenversicherungsrechtlichen Behandlungsanspruch ist regelmäßig keine Rechtsfrage von "grundsätzlicher" Bedeutung, sondern zielt nur auf die Klärung von Tatfragen ab (vgl BSG vom 7.10.2005 - B 1 KR 107/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 9 RdNr 9; BSG vom 12.2.2014 - B 1 KR 30/13 B - juris RdNr 7; BSG vom 24.1.2017 - B 1 KR 92/16 B - juris RdNr 9, jeweils mwN). Sie beinhaltet im Kern letztlich Fragen der Beweiswürdigung und der Sachaufklärung, also ein nach Auffassung des Klägers verfahrensfehlerhaftes Vorgehen des Berufungsgerichts.

Ein Verstoß gegen den Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung kann gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Teilsatz 2 SGG aber nicht zur Zulassung der Revision führen. Dies gilt nicht nur für den Fall, dass die Beschwerde ausdrücklich eine Verletzung des § 128 Abs 1 Satz 1 SGG geltend macht, sondern auch dann, wenn sie ihre Angriffe gegen die Beweiswürdigung des LSG in das Gewand einer Grundsatzrüge zu kleiden versucht. Entsprechendes gilt für die Sachaufklärungsrüge. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 Teilsatz 3 SGG ist die Rüge der Verletzung der Sachaufklärungspflicht nach § 103 SGG nur statthaft, wenn sie sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Ein Beschwerdeführer kann diese gesetzlichen Beschränkungen der Verfahrensrüge in § 160 Abs 2 Nr 3 SGG - soweit sie reichen - nicht erfolgreich dadurch umgehen, dass er die Rügen in Fragen von grundsätzlicher Bedeutung fasst (vgl BSG vom 22.9.2020 - B 13 R 45/20 B - juris RdNr 11; BSG vom 25.2.2020 - B 9 V 53/19 B - juris RdNr 6; BSG vom 28.2.2018 - B 1 KR 65/17 B - juris RdNr 5). So liegt der Fall auch hier.

Das LSG stützt seine Entscheidung auf eine fehlende Einschätzung eines behandelnden Vertragsarztes, aus der sich plausibel und nachvollziehbar ergebe, dass die zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten Leistungen im Einzelfall nicht zur Anwendung kommen könnten. Zu dem Ergebnis, dass sich dies aus den vorliegenden vertragsärztlichen Einschätzungen nicht plausibel und nachvollziehbar ergebe, gelangte das LSG nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung, und es hat die zu seiner Überzeugungsbildung leitenden Gründe angegeben (§ 128 Abs 1 Satz 1 und 2 SGG). Einer dieser Gründe, warum es den vorliegenden vertragsärztlichen Einschätzungen die Unzumutbarkeit anerkannter Behandlungsmöglichkeiten nicht entnehmen konnte, lag darin, dass bestimmte medizinische Feststellungen allein auf den Angaben des Klägers basierten. Dies macht deutlich, dass die vom Kläger aufgeworfene Frage lediglich auf die Klärung einer Tatfrage zielt. Dies ergibt sich auch aus dem umfangreichen Vortrag zur medizinischen Bedeutung des Arzt-Patienten-Gesprächs und der eigenen Angaben von Patienten. Auch aus diesen Ausführungen wird lediglich deutlich, dass der Kläger im Kern die freie Überzeugungsbildung des LSG und dessen Würdigung des Gesamtergebnisses kritisiert. Welche Bedeutung dem Arzt-Patienten-Gespräch im Rahmen der Überzeugungsbildung beigemessen wird, ist eine Tat- und keine Rechtsfrage.

Der Kläger rügt mit seinen Ausführungen im Kern die mit der Nichtzulassungsbeschwerde nicht angreifbare freie Beweiswürdigung des LSG nach § 128 Abs 1 SGG. Die Frage, ob das Berufungsgericht in der Sache richtig entschieden hat, ist nicht Gegenstand der Nichtzulassungsbeschwerde (stRspr; vgl BSG vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7; BSG vom 26.1.2005 - B 12 KR 62/04 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 6 RdNr 18; BSG vom 31.10.2012 - B 13 R 107/12 B - juris RdNr 21; BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6).

b) Darüber hinaus fehlt es auch an hinreichenden Darlegungen zur Klärungsfähigkeit der aufgeworfenen Frage. Eine Rechtsfrage ist nur dann klärungsfähig, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Die Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN).

Es fehlt aber an einer Anknüpfung an die vom LSG festgestellten Tatsachen, soweit der Frage die Prämissen zugrunde liegen, dass Befunde anderer behandelnder Ärzte zu den in der Vergangenheit erfolgten Therapien nicht mehr hätten beigezogen werden können und dass die eigene Untersuchung des Patienten keine Rückschlüsse auf Wirkungen und Nebenwirkungen der in der Vergangenheit eingesetzten Standardtherapien geben könnte. Entsprechende Feststellungen des LSG hat der Kläger weder dargelegt noch sind sie ersichtlich.

c) Die Darlegung der Klärungsbedürftigkeit erfordert zudem Ausführungen dazu, dass die aufgeworfene Frage noch nicht höchstrichterlich entschieden ist (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN). Der Kläger führt aber selbst das Senatsurteil vom 10.11.2022 (B 1 KR 28/21 R - BSGE 135, 89 = SozR 4-2500 § 31 Nr 31, RdNr 24 ff) an, aus dem sich Einzelheiten zu den Anforderungen an eine begründete Einschätzung des Vertragsarztes ergeben. Er legt aber weder dar, dass sich die von ihm aufgeworfene Frage daraus nicht bereits beantworten ließe, noch, dass eine diesen Anforderungen entsprechende vertragsärztliche Verordnung vorliege.

2. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.