Bundesgerichtshof
Urt. v. 08.05.1990, Az.: VI ZR 227/89

I. Das sachverständig beratene Berufungsgericht führt zunächst aus, daß die Empfehlung der Beklagten zur Pericardektomie nach den vorliegenden medizinischen Befunden medizinisch richtig gewesen sei. Ein Behandlungsfehler sei ihnen nicht anzulasten. Dagegen haben die Beklagten nach Ansicht des Berufungsgerichts den Patienten über die Risiken und die Erfolgsaussichten der Operation nicht ausreichend aufgeklärt. Dazu erwägt das Berufungsgericht im wesentlichen: Aufklärungspflichtig seien in erster Linie die Beklagten, nicht die Arzte der Universitätsklinik G. gewesen. Nach der Arbeitsteilung zwischen den Ärzten der K.-Klinik und denen der Universitätsklinik sei es Aufgabe der Beklagten als erfahrene, spezialisierte Diagnostiker gewesen, die medizinischen Grundlagen für die Operationsentscheidung zu erarbeiten und die für die Operation erforderlichen Voruntersuchungen auszuführen. Sie hätten es dabei übernommen, die Probleme mit dem Patienten zu besprechen und ihn auf die Operation vorzubereiten, und sie seien seine Vertrauenperson gewesen, auf deren Rat er sich verlassen habe. Die Beklagten hätten dementsprechend in ihrem Überweisungsschreiben an Professor H. den Eindruck erweckt, daß sie mit dem Patienten die Tragweite der Operation und deren Risiken umfassend besprochen hätten.

Zu den Erfordernissen einer ordnungsgemäßen Aufklärung führt das Berufungsgericht u.a. aus: Bei der Operation eines Panzerherzen seien die Operationsergebnisse nur gut, wenn nur das Pericard verkalkt sei, bei einem Übergreifen der Verkalkungen auf das Epicard (dem inneren Blatt des Pericards) und das Myocard (der muskulären Wand des Herzens), das in über 50 % der Fälle zu erwarten sei, dagegen wesentlich schlechter. Weniger häufig seien voneinander unabhängige Verkalkungen von Pericard, Epicard und Myocard, bei denen noch ein freier Pericardspalt vorhanden sei, extrem selten ferner ein sogenanntes inneres Panzerherz, wie es bei dem Patienten vorgelegen habe, bei dem die Verkalkungen bei normalem Pericard lediglich das Epicard beträfen mit in das Myocard hineinstrahlenden Kalzifikationen, ein inoperabler Zustand. Dem Patienten, dem eine Pericardektomie angeraten werde, müßten diese verschiedenen Möglichkeiten, die deshalb offenen Erfolgsaussichten der Operation und der Umstand, daß dieser Erfolg sich nicht von vornherein abschätzen lasse, weil die Art des Kalkbefalls erst während der Operation festgestellt werden könne, erläutert werden. Darüber hinaus hätte der Patient über mögliche ernsthafte Komplikationen bei der nachoperativen Versorgung wegen seines Diabetes informiert werden müssen. Schon nach ihrem eigenen Vortrag hätten die Beklagten dem Patienten eine solche Aufklärung nicht vermittelt. Ihre Darstellung lasse auch nicht erkennen, daß der Patient in der Universitätsklinik G. entsprechend informiert worden sei. Es erscheine schließlich glaubhaft, daß der Patient bei vollständiger zutreffender Aufklärung sich mangels einer vitalen Operationsindikation und im Hinblick auf sein subjektives Wohlbefinden zum damaligen Zeitpunkt nicht zu einer Pericardektomie entschlossen hätte.

II. Die angefochtene Entscheidung hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand. Nach dem für die Revisionsinstanz zu unterstellenden Sachverhalt war die Aufklärung des Patienten über die Erfolgsaussichten der Pericardektomie ausreichend. Das Berufungsgericht überspannt insoweit die Anforderungen an die Unterrichtung des Patienten über die Umstände, die für seinen Operationsentschluß maßgebend sind.

1. Behandlungsfehler sind den Beklagten nicht anzulasten, wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat und wie nunmehr außer Streit ist. Der Rat an den Patienten, sich einer Pericardektomie zu unterziehen, war aus ärztlicher Sicht vernünftig und begründet.

2. Der erkennende Senat hält ebenso wie das Berufungsgericht die Beklagten für verpflichtet, den Patienten umfassend über die Risiken und die Erfolgsaussichten der geplanten Operation aufzuklären. Die dagegen gerichteten Revisionsangriffe sind unbegründet.

Die Beklagten hatten es dem Patienten gegenüber übernommen, im Rahmen eines stationären Aufenthalts das bereits früher diagnostizierte Panzerherz und die daraus folgenden Gesundheitsschäden mit allen ihnen als Spezialisten zur Verfügung stehenden Mitteln zu untersuchen und sodann Therapievorschläge zu machen. Dabei ging es insbesondere darum, ob eine Pericardektomie in Betracht kam und anzuraten war. Aufgrund der auch dem Patienten im wesentlichen bekannten Absprache zwischen der K. -Klinik und der Universitätsklinik G. war von vornherein vorgesehen, daß eine etwaige Herzoperation in G. durchgeführt werden sollte, während alle entscheidenden Voruntersuchungen und auch die nachoperative Behandlung Sache der K. -Klinik bleiben sollte. Eine solche Absprache der Kliniken ergibt sich aus dem unstreitigen Tatbestand des Berufungsurteils, ebenso der dargelegte Inhalt des Behandlungsvertrages zwischen dem Patienten und den beklagten Ärzten der K. -Klinik. Das zieht die Revision zu Unrecht in Zweifel. Der Umstand, daß die Beklagten sich keine schriftliche Einwilligungserklärung des Patienten in die Operation haben geben lassen, läßt insoweit keine Schlüsse zu.

Der so vereinbarte Inhalt des Arztvertrages umfaßte von vornherein auch die Unterrichtung des Patienten über die Art der vorgesehenen Operation, deren spezifische Risiken und deren Erfolgsaussichten. Gerade um nach den erforderlichen diagnostischen Maßnahmen darüber unterrichtet und beraten zu werden, war der Patient in die K. -Klinik gegangen, wo sich die Beklagten gerade auf derartige Fälle spezialisiert hatten. Dementsprechend haben sie sich auch selbst für aufklärungspflichtig gehalten. Streit besteht zwischen den Parteien selbst nur über den Umfang einer solchen Verpflichtung und darüber, wie tatsächlich aufgeklärt worden ist. Mit Recht weist das Berufungsgericht auch darauf hin, daß die Beklagten folgerichtig in dem Überweisungsschreiben an Professor H. von der Universität G. vom 12. Oktober 1985 darüber berichtet haben, daß sie den Patient umfassend aufgeklärt, d.h. ihre aus der gegenseitigen Absprache folgenden Aufgaben erfüllt hätten. In der Universität G., wo nur der chirurgische Teil der Behandlung durchgeführt werden sollte, konnte es danach nicht mehr darum gehen, ob dem Patienten diejenigen Kenntnisse vermittelt worden waren, die ihn zu einer eigenständigen Entscheidung befähigten, ob er sich der Operation trotz aller Unwägbarkeiten unterziehen wollte, sondern allenfalls noch um speziell operationstechnische Fragen einschließlich der Anästhesie. Der vertraglichen Aufklärungsverpflichtung der Beklagten entspricht entgegen der Ansicht der Revision ihre deliktische Einstandspflicht aus ihrer Garantenstellung heraus (vgl. Senatsurteil vom 22. April 1980 - VI ZR 37/79 - VersR 1981, 456 = NJW 1980, 1905 = RS 5300/6). Eine zusätzliche Aufklärung des Patienten im Universitätsklinikum G. am Vorabend der Operation, wie sie von den Beklagten behauptet wird, würde an der Verpflichtung der Beklagten nichts ändern; sie könnte allenfalls das Aufklärungsdefizit des Patienten zugunsten der Beklagten beseitigt haben. Dazu haben die Beklagten nicht substantiiert vorgetragen, wie das Berufungsgericht zu Recht ausführt.

Die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 23. Oktober 1979 - VI ZR 197/78 - VersR 1980, 68 = NJW 1980, 633 = AHRS 5300/5 und vom 22. April 1980 - VI ZR 37/79 - aaO stehen dem hier gefundenen Ergebnis jedenfalls nicht entgegen. Sie betreffen andere Sachverhalte, und aus ihnen kann entgegen der Ansicht der Revision nicht entnommen werden, daß hier die Beklagten nicht aufklärungspflichtig gewesen seien.

3. Die Entscheidung des Rechtsstreits hängt mithin davon ab, ob die Beklagten dem Patienten das Wissen vermittelt haben, das dieser brauchte, um sich eigenverantwortlich für oder gegen die ihm angeratene Pericardektomie zu entscheiden. Nach den bisherigen Feststellungen des Berufungsgerichts ist jedenfalls nicht auszuschließen, daß der Patient ausreichend aufgeklärt worden ist.

a) Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senates ist es nicht erforderlich, dem Patienten medizinische Einzelheiten über einen vorgesehenen ärztlichen Eingriff zu vermitteln. Er muß, und das freilich ist erforderlich, aber auch ausreichend, "im Großen und Ganzen" wissen, worin er einwilligt (vgl. etwa BGHZ 90, 103, 106 m.w.N.).

Für den Inhalt der geschuldeten Aufklärung vor einer im gegenwärtigen Zeitpunkt nicht vital indizierten Pericardektomie wegen eines Panzerherzens bedeutet das etwa: Der Patient muß die Umstände kennen, die die Operation indizieren, wozu auch ihre Dringlichkeit gehört. Ihm muß in großen Zügen erklärt werden, wie die Operation technisch durchgeführt wird, also hier der Versuch, Verkalkungen am Herzbeutel zu entfernen. Er muß wissen, welches Risiko er dabei eingeht, wenn er sich operieren läßt, wobei es insbesondere um das hier nicht zu vernachlässigende Mortalitätsrisiko geht, aber auch bei Vorliegen eines Diabetes wie hier um etwaige ins Gewicht fallende erhöhte Gefahren von Wundheilstörungen. Ihm muß gesagt werden, welche Erfolgsaussichten die Operation hat, also eine Vorstellung davon vermittelt werden, daß diese bei der Operation eines Panzerherzens überwiegend günstig, aber letztlich offen sind und ein Mißlingen der Operation, das heißt das Fehlschlagen des Versuches, die Verkalkungen zu entfernen, ernsthaft in Betracht zu ziehen ist.

b) Diesen Anforderungen genügte die Aufklärung des Patienten durch die Beklagten, unterstellt man ihren Sachvortrag.

aa) Die Kläger machen nicht geltend, daß der Patient über die Art seiner Erkrankung, die Möglichkeit einer Therapie mittels Pericardektomie und den technischen Ablauf einer solchen Operation in großen Zügen im Unklaren gewesen ist.

bb) Dem Patient war, wie dem Berufungsurteil ferner entnommen werden kann, auch das mit etwa 15-20 % einzuschätzende Mortalitätsrisiko der Operation in seinem für den Operationsentschluß bedeutsamen Umfange bekannt. Die Beklagten haben den Patienten dagegen nicht auf die Gefahr hingewiesen, daß es u.U. postoperativ wegen des Diabetes zu schwerwiegenden, wenn auch im allgemeinen beherrschbaren Wundheilstörungen kommen könne. Mit Recht führt das Berufungsgericht insoweit aus, daß ein ausreichender Hinweis auf solche Gefahren nicht schon in der Bemerkung des Erstbeklagten liegt, es werde nur operiert, wenn der Diabetes optimal eingestellt sei. Ob allgemein über ein erhöhtes Risiko von Wundheilstörungen bei Diabetes aufzuklären ist, braucht nicht entschieden zu werden. Der Patient muß aber vor einer Herzoperation, wie sie hier geplant war, auf die offenbar ernsthaft in Betracht zu ziehenden, schwerwiegenden und außerordentlich belastenden, wenn auch seltenen Komplikationen hingewiesen werden, weil solche Gefahren von Bedeutung für seinen Operationsentschluß sein können. Indessen bedarf es insoweit, wie noch zu erörtern sein wird, weiterer Aufklärung zur Ursächlichkeit eines Aufklärungsdefizites für den Operationsentschluß des Patienten.

cc) Das Berufungsgericht vermißt insbesondere eine Aufklärung des Patienten über die Erfolgsaussichten der Operation. Dabei verlangt es in Anlehnung an den Bescheid der Gutachter- und Schlichtungsstelle bei den Ärztekammer Hessen und Rheinland-Pfalz vom 26. Juni 1985 genaue Hinweise über die verschiedenen Lokalisationsmöglichkeiten der Verkalkungen am Herzbeutel, den Hinweis darauf, daß präoperativ nicht festgestellt werden kann, ob nur ein gesonderter Befall allein des Pericards, des Epicards oder des Myocards oder eine Kombinationsform vorliegt, und die Erläuterung, daß diese Erscheinungsformen statistisch verschieden häufig sind und jeweils unterschiedliche Operationsergebnisse zur Folge haben. Eine solche eingehende Vermittlung der medizinisch bedeutsamen Fakten in einer dem Patienten als Laien verständlichen Form, die jedenfalls von den Beklagten nicht bewiesen ist, wäre sicherlich wünschenswert gewesen. Auch der erkennende Senat hält vor einer lebensbedrohenden Herzoperation mit immerhin unsicherer Erfolgsprognose eine umfassende Erörterung des medizinischen Befundes, des Für und Wider einer Operation und der jeweiligen Prognose für die Aufgabe der Arzte, die die Behandlung und Beratung des Patienten übernommen haben. Diese Aufgabe wird verantwortlich nur wahrgenommen, wenn der Patient ernstgenommen und möglichst umfassend über das Behandlungsgeschehen informiert und in dieses soweit als möglich eigenverantwortlich einbezogen wird. Etwas anderes ist es, ob dem Patienten, der eine solche eingehende Unterrichtung und Beratung nicht erfahren hat, nichtsdestoweniger ein ausreichendes Wissen vermittelt worden ist, das ihn in den Stand versetzt, darüber zu entscheiden, ob er sich der angeratenen Operation unterziehen will. Dazu bedarf es nicht der Kenntnis aller medizinischen Zusammenhänge. Der Patient muß nicht im einzelnen wissen, weshalb die Operation möglicherweise nicht zu dem gewünschten Erfolg führen kann, wenn er sich nur darüber im Klaren ist, worum es bei dem Eingriff geht und wie groß oder gering er die Erfolgs- oder Mißerfolgsaussichten einzuschätzen hat. Der Entschluß, eine Pericardektomie zur Beseitigung eines Panzerherzens vornehmen zu lassen, hängt nicht davon ab, aus welchen im einzelnen nicht voraussehbaren medizinischen Gründen es nicht gelingen könnte, die Verkalkungen abzutragen, sondern letztlich davon, wie groß die Aussichten für einen Erfolg der Operationen sind und umgekehrt, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Operation fehlschlagen, das Wagnis des Eingriffs mit allen seinen Folgen mithin letztlich vergeblich sein kann.

Das bedeutet für den Streitfall: Eine Aufklärung des Patienten über die ungefähre Größenordnung der Fälle, in denen die Operation fehlschlagen kann, würde ausgereicht haben, ohne daß es einer Information über die medizinischen Ursachen eines erfolglosen Abbruchs der Operation bedurfte. Die Beklagten haben dazu behauptet, der Zweitbeklagte habe sich in der Bibliothek der Klinik sachkundig gemacht und dann dem Patienten auf dessen Fragen hin mitgeteilt, welche Risiken mit der Operation verbunden seien und welche prozentuale Chancen für eine Besserung durch die Operation für ihn bestanden hätten. Träfe das zu, hätte der Patient auch hinsichtlich der Erfolgsaussichten der Operation und der Gefahr ihres Fehlschlagens ausreichende Kenntnisse erhalten.

Mangels entgegenstehender Feststellungen des Berufungsgerichtes, das die Richtigkeit dieses Vortrages der Beklagten ausdrücklich offengelassen hat, ist mithin bisher insoweit von einer ausreichenden Operationsaufklärung des Patienten auszugehen.

III. Das angefochtene Urteil beruht auf dem dargelegten Rechtsfehler und ist deshalb aufzuheben.

1. Es ist nicht auszuschließen, daß die erforderliche weitere Aufklärung des Sachverhaltes zu der Feststellung führen kann, daß der Zweitbeklagte den Patienten ausreichend über die Erfolgsaussichten der geplanten Operation unterrichtet hat, und daß die präoperative Aufklärung, von den zusätzlichen Risiken infolge des Diabetes abgesehen, insgesamt den an sie zu stellenden Anforderungen genügt hat. Angesichts dessen, daß die beklagten Arzte zu einem Zeitpunkt, als ihre spätere Inanspruchnahme wegen eines Aufklärungsfehlers noch nicht zu befürchten war, in Arztbriefen, u.a. an die Universitätsklinik G., wenn auch pauschal über eine umfassende Aufklärung des Patienten berichtet haben, wird auch unter Berücksichtigung des vom Berufungsgericht nicht abschließend gewürdigten übrigen Beweisergebnisses eine Parteivernehmung des Zweitbeklagten zu dem behaupteten Aufklärungsgespräch in Betracht kommen, dies auch deshalb, weil eine Anhörung des Patienten dazu nicht mehr möglich ist (zu den Anforderungen an den Nachweis der erfolgten Aufklärung, die nicht zu hoch sein sollten, vgl. Senatsurteil vom 8. Januar 1985 - VI ZR 15/83 - VersR 1985, 361 = AHRS 6805/3 m.w.N.).

2. So weit es um die fehlende Aufklärung des Patienten über zusätzliche Risiken im postoperativen Verlauf wegen seines Diabetes geht, wird das Berufungsgericht, wenn die Verlaufs- und Risikoaufklärung vor der Pericardektomie im übrigen nicht zu beanstanden sein sollte, erneut zu prüfen haben, ob die Kläger plausibel darlegen können, daß der Patient bei zutreffender Information, deren Inhalt und Umfang im einzelnen noch zu klären sein wird, seine Einwilligung in die Operation verweigert hätte.