Die Klägerin ist Inhaberin einer Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a Abs 1 Nr 1 SGB V. Die Beklagte erteilte dem Beigeladenen zu 1. die Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen (Bescheid vom 11.6.2019), ohne zuvor Ermittlungen zur Bedarfslage durch die Befragung anderer Genehmigungsinhaber einzuholen. Nachdem die Klägerin auf Nachfrage bei der Beklagten Kenntnis von der dem Beigeladenen zu 1. erteilten Genehmigung erlangt hatte, legte sie Widerspruch ein. Diesen wies die Beklagte zurück und führte zur Begründung ua aus, dass Leistungen der künstlichen Befruchtung zunehmend durch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) erbracht werden (Widerspruchsbescheid vom 11.11.2020). Der Umfang der Genehmigungen zur Erbringung von Leistungen der In-vitro-Fertilisation werde durch die dem jeweiligen MVZ erteilten Anstellungsgenehmigungen bestimmt und sei dem Einfluss und auch einer Bedarfsprüfung durch sie entzogen. Die Frage, ob in bestehenden Einrichtungen noch freie Kapazitäten bestehen, könne unter diesen Umständen - die in der Rechtsprechung des BSG noch keine Berücksichtigung gefunden hätten - nicht mehr entscheidend sein, sondern die Entwicklung der Fallzahlen. Dazu hat sie auf Statistiken Bezug genommen. Unter Berücksichtigung der "konstant hohen Behandlungszahlen" der letzten Jahre und der kontinuierlich steigenden Bevölkerungszahl in der Metropolregion H sei von einer Steigerung "auch in den kommenden Jahren" auszugehen. Die Vielfalt des Angebots müsse bei der Bedarfsprüfung berücksichtigt werden. Auf die Klage der Klägerin hat das SG den angefochtenen Genehmigungsbescheid aufgehoben (Urteil vom 24.7.2024 - S 3 KA 170/20). Ihre Anfechtungsklage sei als defensive Konkurrentenklage zulässig und begründet. Die Beklagte habe die zur Bedarfsprüfung erforderlichen Ermittlungen für die Genehmigungserteilung nicht durchgeführt und nicht geprüft, ob der Bedarf für Leistungen der Reproduktionsmedizin durch die bereits vorhandenen Einrichtungen gedeckt werde.

Die Berufungen der Beklagten und des Beigeladenen zu 1. hat das LSG mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass über den Antrag des Beigeladenen zu 1. auf Erteilung der Genehmigung nach § 121a SGB V unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden ist (Urteil vom 15.10.2025 - L 5 KA 5/24). Der angefochtene Bescheid sei unter drei Aspekten zu beanstanden: Zum einen habe die Beklagte gegen den auch im Verwaltungsverfahren geltenden Grundsatz des fairen Verfahrens verstoßen, indem sie weder bei der Klägerin noch bei den Beigeladenen Inhabern von Genehmigungen nach § 121a SGB V Auskünfte zur Auslastung der Praxen eingeholt und damit auch deren rechtliches Gehör verletzt habe. Zum zweiten sei der Sachverhalt durch die unterlassenen Ermittlungen zum Auslastungsgrad der bereits tätigen Leistungserbringer nicht ausreichend ermittelt worden und zum dritten habe die Beklagte den Sachverhalt, soweit sie ihn ermittelt habe, grob fehleingeschätzt, indem sie von einer im Wesentlichen gleichbleibenden Inanspruchnahme auf eine gegenwärtige oder unmittelbar bevorstehende Versorgungslücke geschlossen habe. An der sachgerechten Ausübung des Beurteilungsspielraums fehle es daher. Mit Aufhebung des Genehmigungsbescheids sei der Antrag des Beigeladenen zu 1. wieder unbeschieden, so dass seinem Hilfsantrag auf Neubescheidung zu folgen sei.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Beigeladene zu 1. die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

A. Die Beschwerde des Beigeladenen zu 1. ist zulässig. Er ist zur Einlegung der Nichtzulassungsbeschwerde befugt (vgl nur BSG Beschluss vom 19.09.2024 - B 12 KR 12/23 B - juris RdNr 5). Die Beschwer folgt bereits aus dem Umstand, dass das SG die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Genehmigung aufgehoben und das LSG seine Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen hat, dass die Beklagte über seinen Antrag auf Erteilung der Genehmigung nach § 121a SGB V neu entscheiden muss.

An der Zulässigkeit der Beschwerde konnte auch die Ankündigung der Klägerin vom 2.3.2026, Ende des Monats März in den Ruhestand zu treten und ihre IVF-Genehmigung auf einen Kollegen in der Praxis zu übertragen, nichts ändern. Ob die Klägerin auf die ihr - hier nicht im Streit stehende - erteilte Genehmigung zum Zeitpunkt der Entscheidung des Senats am 1.4.2026 tatsächlich verzichtet oder jedenfalls keinen Gebrauch mehr von ihr gemacht hat, konnte der Senat dahingestellt lassen. Die im vorliegenden Verfahren ergehende Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde des Beigeladenen zu 1. ist ihrem Wesen nach weder eine Sachentscheidung über die von den Beteiligten im Rechtsstreit geltend gemachten Ansprüche noch eine auf die Sachentscheidung der Vorinstanz bezogene Rechtsmittelentscheidung (vgl Becker, SGb 2007, 261). Sie betrifft vielmehr die Fragestellung, ob das Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung der Revision von der Vorinstanz zu Recht verneint worden ist (vgl Karmanski in Roos/Wahrendorf/Müller, beck-OGK, § 160a SGG RdNr 2, 4) bzw ob die Darlegungsanforderungen (§ 160 Abs 2 Nr 1 bis 3, § 160a Abs 2 Satz 3 SGG) erfüllt sind. Die Notwendigkeit, unbeschadet der angekündigten Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit der Klägerin über die vom Beigeladenen zu 1. erhobene Nichtzulassungsbeschwerde zu entscheiden besteht schon deshalb, weil die Klägerin keine prozessuale Erledigungserklärung über den Streitgegenstand abgegeben hat. Nur die Klägerin verfügt über diese Dispositionsbefugnis (vgl BVerwG Beschluss vom 25.6.2015 - 9 B 69/14 - juris RdNr 3), nicht hingegen der Beigeladene (vgl Straßfeld in Roos/Wahrendorf/Müller, beck-OGK, § 75 SGG RdNr 286 mwN). Der Beigeladene zu 1. wäre zu einer - wie im nachgereichten Schriftsatz vom 9.4.2026 bloß angekündigten - einseitigen Erledigungserklärung über den Streitgegenstand nicht befugt. Die Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache tritt nur ein, wenn die Beteiligten hierauf gerichtete übereinstimmende Erledigungserklärungen abgeben (vgl BVerwG Beschluss vom 23.7.2014 - 6 B 1/14 - juris RdNr 9). Das ist hier nicht geschehen.

B. Die Beschwerde des Beigeladenen zu 1. hat keinen Erfolg.

Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder sich ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7 mwN).

Der zu 1. beigeladene Beschwerdeführer hält die folgenden Fragen für klärungsbedürftig und klärungsfähig:

"(1) Umfasst das Tatbestandsmerkmal 'bedarfsgerecht' in § 121 Buchst. a SGB V (auch) die Feststellung eines Bedarfs, der sich aus bestimmten qualitativen Merkmalen der Einrichtung eines Antragstellers ergibt, z.B. dass es sich um eine unter Berücksichtigung der Zahl der Patientinnen kleine Einrichtung handelt, die den Wunsch der Patientinnen nach persönlicher Nähe und personenbezogener Kontinuität der reproduktionsmedizinischen Betreuung erfüllt?

(2) Ist es vom Beurteilungsspielraum der Genehmigungsbehörde gedeckt, wenn diese einem Antragsteller, der mit seiner reproduktionsmedizinischen Einrichtung bei einem gleichbleibend hohen quantitativen Bedarf im Einzugsgebiet der bereits bestehenden reproduktionsmedizinischen Einrichtungen einen solchen qualitativen Bedarf erfüllt, die Genehmigung gemäß § 121 Buchst. a SGB V erteilt?"

1. Beiden formulierten Rechtsfragen liegt die nicht näher begründete Annahme zugrunde, dass dem Wunsch von Patienten nach persönlicher Nähe und personenbezogener Kontinuität in kleinen Einrichtungen besser Rechnung getragen werden könne als in größeren Einrichtungen und dass es sich dabei um ein Qualitätsmerkmal handeln würde. Zu den Grundlagen dieser Annahme hat das LSG keine Feststellungen getroffen und die Antwort auf die Frage, ob dies zutrifft, liegt auch keineswegs auf der Hand. So dürfte die Erfüllung des - von dem Beschwerdeführer ins Feld geführten - Wunsches von Versicherten nach personeller Kontinuität nicht oder jedenfalls nicht allein von der Größe der Einrichtung, sondern in hohem Maße von der Organisation der Arbeitsabläufe abhängen. Erst Recht kann der von der Beklagten in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid hergestellte Zusammenhang zwischen der Qualität der erbrachten Leistungen und der Frage, ob eine Einrichtung "inhabergeführt" ist, nicht ohne Weiteres unterstellt werden. Vor diesem Hintergrund erscheint die Entscheidungserheblichkeit der formulierten Rechtsfragen fraglich. Die zu 2. formulierte Frage betrifft zudem die Anwendung der maßgebenden Kriterien im konkreten Einzelfall und dürfte daher einer abstrakten Klärung nicht zugänglich sein.

2. Unabhängig davon sind die formulierten Rechtsfragen jedenfalls nicht klärungsbedürftig, weil sie ohne Weiteres auf der Grundlage der schon vorliegenden Rechtsprechung klar zu beantworten sind. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass ein Bedarf nicht besteht, wenn andere Leistungserbringer die in Frage stehenden Leistungen schon in ausreichendem Maße erbringen. Unterschiede in der Qualität der angebotenen Leistungen können die Erteilung einer bedarfsabhängigen Genehmigung deshalb grundsätzlich nicht rechtfertigen:

Nach § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V darf eine Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft Ärzten oder Einrichtungen nur dann erteilt werden, wenn diese - neben der nach Nr 1 aaO geforderten Qualifikation - die Gewähr für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Durchführung dieser Maßnahmen bieten. Die Frage, welche Anforderungen an das Tatbestandsmerkmal "bedarfsgerecht" im vorliegenden Zusammenhang zu stellen sind, hat der Senat bereits mit Urteilen vom 5.6.2013 (B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3) sowie vom 30.10.2013 (B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4) und mit Beschluss vom 11.2.2015 (B 6 KA 43/14 B - juris RdNr 10 ff) hinreichend konkretisiert.

Zwar wird das Merkmal "bedarfsgerecht" in § 121a SGB V nicht näher definiert. Insofern kann nach der Rspr des Senats jedoch auf die für die Bedarfsprüfung etwa bei der Erteilung einer Ermächtigung oder der Genehmigung einer Zweigpraxis entwickelten Prüfungsgesichtspunkte zurückgegriffen werden (BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 21). Danach schließt das Merkmal "bedarfsgerecht" die Prüfung ein, ob andere Leistungserbringer schon in ausreichendem Maße die in Frage stehenden Leistungen erbringen (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 28, 33; BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 20; BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 43/14 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 29.6.2022 - B 6 KA 19/21 B - juris RdNr 20). Ohne Erfüllung auch dieser Voraussetzungen darf eine Genehmigung nicht erteilt werden; dies gilt unabhängig von der Frage, ob - und ggf welche weiteren - Gesichtspunkte noch im Rahmen der Bedarfsgerechtigkeit zu prüfen sein könnten (vgl zB BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 29, 33). Der Genehmigungsbehörde steht zwar in Bezug auf das Merkmal "bedarfsgerecht" ein der gerichtlichen Prüfung nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 28; BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 20; BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 43/14 B - juris RdNr 10; BSG Beschluss vom 29.6.2022 - B 6 KA 19/21 B - juris RdNr 20). Nicht mehr vom Beurteilungsspielraum umfasst ist aber jedenfalls die Erteilung einer Genehmigung unabhängig vom Vorliegen des gesetzlich geforderten Bedarfs.

Bei der Bedarfsbeurteilung ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 121a SGB V ua das Ziel verfolgt hat, die Zahl der Leistungserbringer zu begrenzen und so ein Absinken der Indikationsschwelle für Maßnahmen der Reproduktionsmedizin zu verhindern (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 28 mwN; BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 20; BSG Beschluss vom 11.2.2015 - B 6 KA 43/14 B - juris RdNr 10). In diesem Zusammenhang hat der Senat auch klargestellt, dass Leistungsangebote von MVZ gegenüber anderen Leistungserbringern nicht nachrangig, sondern gesetzlich grundsätzlich gleichgestellt sind (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 28/12 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 34; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 29/12 R - BSGE 113, 291 = SozR 4-2500 § 121a Nr 2, RdNr 28). Daraus folgt, dass auch freie Kapazitäten eines MVZ bei der erforderlichen Bedarfsprüfung nicht unberücksichtigt bleiben dürfen.

Dass ein Bedarf nicht trotz eines ausreichenden Leistungsangebots unter Hinweis auf Unterschiede in der Qualität der Leistungserbringung angenommen werden darf, hat der Senat bereits bezogen auf die Erteilung von Genehmigungen zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten mit Dialyse (BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 41) und bezogen auf die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen und Ermächtigungen (vgl BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242, 253 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 37 = juris RdNr 40; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25, 30 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 30 = juris RdNr 20) im Einzelnen dargelegt. Für die nach § 121a Abs 2 Nr 2 SGB V durchzuführende Bedarfsprüfung kann wegen der in den Grundzügen einheitlichen Kriterien der Bedarfsprüfung (vgl zB BSG Urteil vom 30.10.2013 - B 6 KA 5/13 R - SozR 4-2500 § 121a Nr 4 RdNr 19 ff mwN) ersichtlich nichts anderes gelten. Danach ist hier eine typisierende Betrachtung zugrunde zu legen, die davon ausgeht, dass die niedergelassenen Gebietsärzte aufgrund ihres gleichwertigen Ausbildungs- und Weiterbildungsstandes dem Versorgungsanspruch der Versicherten in qualitativer Hinsicht voll entsprechen (vgl BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242, 253 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 37 = juris RdNr 40; BSG Urteil vom 14.7.1993 - 6 RKa 71/91 - BSGE 73, 25, 30 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 30 = juris RdNr 20). Ausnahmen von diesem Grundsatz hat der Senat in einem Fall zugelassen, in dem es konkrete Hinweise auf eine geradezu chaotisch anmutende Versorgungssituation in einer Dialysepraxis gab. Voraussetzung für die Erteilung einer (weiteren) Dialysegenehmigung ist in einem solchen Fall aber, dass diese mit einem Widerruf der bestehenden Genehmigung bzw einem Antrag auf Entziehung der Zulassung verbunden wird (BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 41). Auch diese Maßstäbe können auf die Genehmigung nach § 121a Abs 1 SGB V übertragen werden. Eine chaotisch anmutende Versorgungssituation steht hier bereits nicht in Frage, so dass es für die Entscheidung in dem angestrebten Revisionsverfahren nicht darauf ankommen kann, wie ein solcher Ausnahmetatbestand im Einzelnen zu definieren wäre. Die von der Beklagten nach dem Inhalt des angefochtenen Widerspruchsbescheides angestrebte Trägervielfalt, kann nach § 121a Abs 3 Satz 2 SGB V lediglich bei der Auswahl zwischen verschiedenen Bewerbern Bedeutung gewinnen (vgl BSG Urteil vom 28.9.2005 - B 6 KA 60/03 R - SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 19 sowie die Begründung des Regierungsentwurfs eines Gesetzes über die neunzehnte Anpassung der Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie zur Änderung weiterer sozialrechtlicher Vorschriften <KOVAnpG 1990>, BT-Drucks 11/6760 S 16).

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Die Kostenpflicht des Beigeladenen zu 1. als erfolglosem Rechtsmittelführer beruht auf § 154 Abs 2 VwGO. Diese Regelung ist im Falle eines erfolglosen Rechtsmittels die allein maßgebliche Kostenvorschrift. Dementsprechend ist in einem solchen Fall kein Raum für eine Kostenpflicht auch des Beklagten, der selbst kein Rechtsmittel eingelegt hat, unabhängig davon, ob sein Bescheid aufgehoben wird. Andererseits besteht - entsprechend dem Grundgedanken des § 154 Abs 1 VwGO - auch keine Berechtigung zur Kostenerstattung, wenn der Hauptbeteiligte - wie hier der Beklagte - im weiteren Verlauf des Rechtsmittelverfahrens dem Hauptantrag eines anderen Beteiligten beigetreten ist und hiermit der Sache nach unterlegen ist (vgl BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 2/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 24; BSG Beschluss vom 10.5.2016 - B 6 KA 61/16 B - juris RdNr 9; BSG Beschluss vom 17.3.2021 - B 6 KA 20/20 B - SozR 4-2500 § 106 Nr 64 RdNr 25). Der Ausschluss der Kostenerstattungsberechtigung gilt im vorliegenden Fall nicht nur für den Beklagten, sondern gemäß § 162 Abs 3 VwGO auch für die Beigeladenen zu 2. bis 5., weil diese sich im Beschwerdeverfahren nicht beteiligt und vor allem keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

D. Die Festsetzung des Streitwertes hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht der Festsetzung durch das LSG, die von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist.