Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Erstattung der Behandlungskosten für eine gynäkologische Operation bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Die Operation war Gegenstand eines Selektivvertrages, an dem die Beklagte nicht beteiligt war. Das LSG hat unter weitgehender Bezugnahme auf die Entscheidungsgründe des erstinstanzlichen Urteils ausgeführt, nicht bereits der Umstand, dass die Beklagte nicht Partnerin des einschlägigen Selektivvertrages sei, führe zur Annahme eines Systemversagens. Auch ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz liege nicht vor. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Die Klägerin habe sich der Operation in Kenntnis des Ablehnungsbescheides unterzogen, eine Pflichtverletzung der Beklagten sei nicht ersichtlich (Beschluss vom 29.4.2025).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des LSG.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die Klägerin stellt folgende Rechtsfrage:

"Kann die gesetzliche Krankenversicherung die Erstattung medizinisch notwendiger Leistungen unter Hinweis auf das Fehlen eines Selektivvertrages verweigern, obwohl die Versorgungsleistung nach den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit medizinisch indiziert und sachgerecht ist, und verletzt eine solche Ablehnung das Sachleistungsprinzip gemäß § 2 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG?"

Sie stellt sinngemäß die weitere Rechtsfrage,

"ob sich - bei bestätigter medizinischer Indikation und unterlassener Beratung über mögliche Alternativen - aus Treu und Glauben (§ 242 BGB analog) oder dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ein Anspruch auf Kostenerstattung ergeben kann, auch wenn § 13 SGB V in seiner aktuellen Fassung restriktiv ausgelegt wird."

1. Die Konkretisierung setzt regelmäßig voraus, dass die Rechtsfrage mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden kann; das schließt nicht aus, dass eine Frage gestellt wird, die je nach den formulierten Voraussetzungen mehrere Antworten zulässt. Unzulässig ist jedoch eine Fragestellung, deren Beantwortung von den Umständen des Einzelfalles abhängt und damit auf die Antwort "kann sein" hinausläuft (stRspr; vgl zB BSG vom 11.11.2019 - B 1 KR 87/18 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 27.1.2020 - B 8 SO 67/19 B - juris RdNr 10). Die von der Klägerin gestellten Fragen sind so allgemein gehalten, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde. Sie könnten offensichtlich nicht losgelöst von näher zu differenzierenden Sachverhaltskonstellationen, etwa zur Dringlichkeit der Behandlung oder zur Zumutbarkeit von Behandlungsalternativen, beantwortet werden. Eine in dieser Weise unkonkrete Frage kann jedoch gerade nicht Gegenstand eines Revisionsverfahrens sein (vgl hierzu auch BSG vom 1.3.2018 - B 8 SO 104/17 B - juris RdNr 8).

2. Es fehlt darüber hinaus an Darlegungen zur Klärungsfähigkeit. Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Fehlt es - ausgehend von der Rechtsauffassung des LSG - an solchen Feststellungen, sind Ausführungen der Beschwerdeführerin erforderlich, die im Einklang mit den getroffenen Feststellungen des LSG ergeben, dass über die aufgeworfene Rechtsfrage entscheidungstragend entschieden werden kann, auch wenn nach Zurückverweisung noch Feststellungen zu treffen sind (vgl BSG vom 22.4.2025 - B 1 KR 46/24 B - juris RdNr 11). Das Beschwerdegericht muss sich bereits anhand der Beschwerdebegründung ein Urteil darüber bilden können, ob die geltend gemachten Tatsachen - ihre Richtigkeit unterstellt - es als möglich erscheinen lassen, dass sich eine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung stellen kann (vgl BSG vom 8.4.2020 - B 13 R 3/20 B - juris RdNr 6 mwN; BSG vom 21.6.1999 - B 7 AL 228/98 B - juris RdNr 11). Es ist nicht Aufgabe des BSG, sich im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren selbst die maßgeblichen Tatsachen aus dem angegriffenen Urteil oder den Akten herauszusuchen (vgl BSG vom 21.12.2022 - B 9 SB 14/22 B - juris RdNr 5 mwN; BSG vom 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B - juris RdNr 9 mwN).

Die Klägerin verfehlt diese Anforderungen schon deshalb, weil sie in der Beschwerdebegründung den entscheidungserheblichen Sachverhalt nicht genügend darstellt. Sie zeigt nicht auf, welche Tatsachen das LSG zur medizinischen Notwendigkeit der durchgeführten Operation, zum Zulassungsstatus der die Operation durchführenden Ärzte, zu den Einzelheiten der durchgeführten Operation (ambulant oder stationär, Operationsverfahren etc) und zur Verfügbarkeit und Zumutbarkeit einer gleichwertigen, dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechenden Alternativversorgung getroffen hat. Auch legt die Klägerin selbst diese Umstände in der Beschwerdebegründung für den Fall nicht dar, dass es insoweit an Feststellungen des LSG fehlen sollte. Die Beschwerdebegründung lässt damit keinerlei tatsächliche Umstände erkennen, aufgrund derer der Senat in dem angestrebten Revisionsverfahren davon ausgehen könnte, dass die konkret bei der Klägerin durchgeführte Operation medizinisch indiziert war, eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechende Alternative zur indizierten Behandlung nicht in zumutbarer Entfernung und nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitrahmens verfügbar war und sich deshalb die von der Klägerin aufgeworfene Frage stellt.

3. Hinsichtlich der sinngemäß gestellten Frage nach einem Anspruch auf Kostenerstattung aus Treu und Glauben oder aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs fehlt es auch an der Darlegung der Klärungsbedürftigkeit. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4).

Diesen Darlegungsanforderungen genügt die Klägerin mit dem Hinweis auf eine bestehende restriktive Auslegung von § 13 SGB V nicht. Erforderlich wäre in einem ersten Schritt, die höchstrichterliche Rechtsprechung zu den Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 SGB V und zu den Voraussetzungen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs darzulegen (näher dazu Estelmann in Berchtold/Karmanski/Richter, Prozesse in Sozialsachen, 3. Aufl 2024, § 13 RdNr 22 und 26). Bereits daran fehlt es.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

5. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.