Die Klägerin hatte im Jahr 2007 auf eigene Kosten eine Brustvergrößerung mittels Brustimplantaten durchführen lassen. Nachdem bereits 2012 eine schmerzhafte Kapselfibrose (bindegewebliche Verdickung um die Implantate) entstanden war, beantragte die Klägerin 2019 die operative Entfernung der Implantate mit Kapselresektion und Implantatneueinlage. Die Beklagte übernahm die Implantatentfernung und die Behandlung der Kapselfibrose, lehnte jedoch die Kostenübernahme für eine erneute Implantatversorgung ab, da diese medizinisch nicht notwendig sei. Außerdem kündigte die Beklagte die Beteiligung der Klägerin an den Behandlungskosten mit einem Eigenanteil an, da die Behandlung Folge eines medizinisch nicht notwendigen Eingriffs sei (Bescheid vom 3.4.2020; Widerspruchsbescheid vom 4.5.2021). Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 2.9.2022), das LSG die Berufung zurückgewiesen: Bei der Klägerin liege keine körperliche Anomalität vor, die als Krankheit iS des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V zu bewerten wäre. Auch könnten psychische Leiden nicht den streitigen Anspruch auf eine Implantateinlage begründen. Eine Entstellung liege - auch unter Berücksichtigung der neueren BSG-Rechtsprechung (Hinweis auf BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 3/21 R- BSGE 134, 13 = SozR 4-2500 § 27 Nr 31) - nicht vor. Die Voraussetzungen einer Kostenbeteiligung der Klägerin für die Folgen ihrer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation aus 2007 nach § 52 Abs 2 SGB V seien erfüllt (Urteil vom 25.7.2024).

Die Klägerin beantragt Prozesskostenhilfe (PKH) für die Durchführung des Verfahrens der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil unter Beiordnung von Rechtsanwältin L, B.

Der Antrag auf PKH ist abzulehnen. Nach § 73a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 114 Abs 1 Satz 1 ZPO kann einem Beteiligten für das Verfahren vor dem BSG nur dann PKH bewilligt werden, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Das ist hier nicht der Fall. Aus diesem Grund kommt auch die Beiordnung der Rechtsanwältin nicht in Betracht (§ 73a Abs 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 121 Abs 1 ZPO).

Die Klägerin kann aller Voraussicht nach mit ihrem Begehren auf Zulassung der Revision nicht durchdringen, weil eine Nichtzulassungsbeschwerde keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet. Nach Durchsicht der Akten und unter Würdigung des Vorbringens der Klägerin sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass einer der in § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe vorliegen könnte.

Nach § 160 Abs 2 SGG darf das BSG die Revision gegen eine Entscheidung des LSG nur zulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1), die angefochtene Entscheidung von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes (GmSOGB) oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr 2) oder ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (Nr 3).

1. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist nicht ersichtlich. Grundsätzliche Bedeutung kommt einer Rechtssache zu, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung über den zu entscheidenden Einzelfall hinaus aus Gründen der Rechtseinheit oder Rechtsfortbildung im allgemeinen Interesse erforderlich und durch das Revisionsgericht zu erwarten ist (vgl hierzu B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 160 RdNr 6 ff mwN). Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist, mithin ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (stRspr; vgl nur BSG vom 4.8.2023 - B 1 KR 88/22 B - juris RdNr 6 mwN).

Die Frage, unter welchen Voraussetzungen Versicherte - insbesondere auch unter dem Gesichtspunkte der Behandlung psychischer Leiden - Anspruch auf Brustaufbauplastiken haben, ist durch höchstrichterliche Rechtsprechung bereits umfassend geklärt (vgl zuletzt BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13 = SozR 4-2500 § 27 Nr 31; vgl auch BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 35/15 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 28 RdNr 16; BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R - juris RdNr 15; BSG vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 20 RdNr 13 f; BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 19/07 R - BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14, RdNr 16 ff; BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R - BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3, RdNr 9). Ebenfalls höchstrichterlich geklärt ist, dass die Krankenkassen nach § 52 Abs 2 SGB V verpflichtet sind, Versicherte an den Behandlungskosten von Krankheiten, die sie sich aufgrund medizinisch nicht indizierter ästhetischer Operationen zugezogen haben, angemessen zu beteiligen und dass diese Verpflichtung nicht gegen den Gleichheitssatz verstößt (BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 37/18 R - BSGE 129, 52 = SozR 4-2500 § 52 Nr 1, RdNr 12 ff - zu einer operativen Brustvergrößerung auf eigene Kosten der Versicherten; die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil wurde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG vom 13.1.2021 - 1 BvR 193/20). Der vorliegende Fall bietet keine neuen Gesichtspunkte, mit denen sich der erkennende Senat nicht bereits in der zitierten Rechtsprechung auseinandergesetzt hätte. Dies gilt auch für den von der Klägerin angeregten Vergleich mit dem Leistungsanspruch früher sog Transsexueller (vgl zB BSG vom 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R - SozR 4-2500 § 135 Nr 32 RdNr 14 ff mwN).

2. Der Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) dürfte ebenfalls nicht mit Erfolg geltend gemacht werden können. Divergenz (Abweichung) bedeutet Widerspruch im Rechtssatz oder - anders ausgedrückt - das Nichtübereinstimmen tragender abstrakter Rechtssätze, die den miteinander zu vergleichenden Entscheidungen zugrunde gelegt worden sind. Sie kommt nur dann in Betracht, wenn das LSG einen tragenden abstrakten Rechtssatz in Abweichung von einem vorhandenen abstrakten Rechtssatz des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG aufgestellt hat. Dafür ist nichts ersichtlich. Das LSG hat sich vielmehr ausdrücklich auf die Senatsrechtsprechung (BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 3/21 R - BSGE 134, 13 = SozR 4-2500 § 27 Nr 31) gestützt, ohne hiervon abweichende abstrakte Rechtssätze aufzustellen.

3. Aus dem Vortrag der Klägerin und aus den Akten ist auch kein entscheidungserheblicher Mangel des Berufungsverfahrens ersichtlich, der nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG die Zulassung der Revision rechtfertigen könnte. Dies gilt auch insoweit, als das LSG den mit Verhandlungsunfähigkeit der Klägerin wegen einer nach einem Autounfall verschlimmerten psychischen Erkrankung begründeten Vertagungsantrag abgelehnt und mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden hat. Das LSG hat der Prozessbevollmächtigten der Klägerin mit Schreiben vom 15.7.2024 ausführlich erläutert, aus welchen Gründen es ihrem Antrag auf Terminverlegung nicht entspricht und die Anordnung des persönlichen Erscheinens der Klägerin aufhebt. Daraufhin hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schreiben vom 19.7.2024 ausdrücklich ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erteilt. Die Aufhebung des anberaumten Termins und die Entscheidung des LSG ohne mündliche Verhandlung erfolgte daher gemäß § 153 Abs 1 i.V.m. § 124 Abs 2 SGG. Verfahrensfehler sind insofern nicht ersichtlich. Im Übrigen hätte die Klägerin auch bei einer zu Unrecht erfolgten Ablehnung des Terminverlegungsantrages mit Blick auf die erklärte Zustimmung zur Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nicht das ihr Zumutbare unternommen, sich rechtliches Gehör zu verschaffen (vgl dazu BVerfG vom 18.8.2010 - 1 BvR 3268/07 - juris RdNr 28; BSG vom 20.1.2021 - B 1 KR 15/20 R - juris RdNr 123; BSG vom 10.3.2022 - B 1 KR 9/21 B - juris RdNr 8 mwN).