Die bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherte Klägerin ist mit ihren Begehren auf Übernahme und (im gerichtlichen Verfahren) Erstattung der Kosten für die Versorgung mit Cannabisblüten bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das LSG hat zur Begründung seiner Entscheidung ausgeführt: Die Voraussetzungen für einen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten gemäß § 31 Abs 6 SGB V lägen nicht vor. Dabei könne offenbleiben, ob es bereits an einer schwerwiegenden Erkrankung fehle, die mit Cannabis behandelt werden soll. Jedenfalls stünden für die Behandlung Standardtherapien in Form von Psychotherapie und ggf Medikamenten zur Verfügung, die auch bei der Klägerin in Betracht kämen. Eine hinreichend begründete vertragsärztliche Einschätzung, nach der diese Leistungen unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und Berücksichtigung des Krankheitszustandes der Klägerin nicht zur Anwendung kommen könnten, liege nicht vor. Die von den behandelnden Ärzten der Klägerin abgegebenen Stellungnahmen erfüllten die in der höchstrichterlichen Rechtsprechung konkretisierten Anforderungen an eine begründete Einschätzung weder jeweils für sich genommen noch zusammenbetrachtet. Es fehle zudem auch an hinreichend exakten Angaben dazu, welche Cannabisblüten mit welcher Gebrauchsanweisung in welcher Dosis verabreicht werden sollten. Schließlich fehle es auch an einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome. Das psychiatrische Störungsbild der Klägerin stelle vielmehr nach der plausiblen medizinischen Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen (in Übereinstimmung mit dem MDK-Gutachter und der behandelnden Ärztin P) eine Kontraindikation für den Cannabiseinsatz zur Krankenbehandlung dar (LSG-Urteil vom 21.8.2024).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 i.V.m. § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe des Verfahrensmangels (dazu 1.) und der grundsätzlichen Bedeutung (dazu 2.).

1. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN; BSG vom 31.7.2017 - B 1 KR 47/16 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 30 RdNr 16 mwN).

Die Klägerin macht geltend, sie habe mehrfach auf die Notwendigkeit der weiteren medizinischen Begutachtung hingewiesen, insbesondere im Hinblick auf die seit dem Urteil neu aufgetretenen diagnostischen Erkenntnisse bezüglich ihrer Erkrankungen. Diese neuen (entscheidungserheblichen) Erkenntnisse, welche die Behandlung mit Cannabis stützten, seien im Verfahren nicht angemessen berücksichtigt worden. Die Klägerin rügt damit sinngemäß eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht.

Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - juris RdNr 5 mwN; BSG vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - juris RdNr 3 mwN; BSG vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - juris RdNr 5).

Hierzu gehört die Darlegung, dass ein anwaltlich vertretener Beteiligter einen Beweisantrag bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung gestellt und noch zumindest hilfsweise aufrechterhalten hat (vgl zB BSG vom 14.6.2005 - B 1 KR 38/04 B - juris RdNr 5; BSG vom 29.3.2007 - B 9a VJ 5/06 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 13 RdNr 11 mwN). Der Tatsacheninstanz soll dadurch vor Augen geführt werden, dass der Betroffene die gerichtliche Sachaufklärungspflicht noch nicht als erfüllt ansieht. Der Beweisantrag hat Warnfunktion (vgl BSG vom 24.11.1988 - 9 BV 39/88 - SozR 1500 § 160 Nr 67; BSG vom 10.4.2006 - B 1 KR 47/05 B - juris RdNr 9 mwN; BSG vom 1.2.2013 - B 1 KR 111/12 B - RdNr 8). Die Warnfunktion des Beweisantrags entfällt, wenn Beweisantritte lediglich in der Berufungsschrift oder sonstigen Schriftsätzen enthalten sind (vgl BSG vom 17.12.2020 - B 1 KR 84/19 B - juris RdNr 5; BSG vom 26.4.2021 - B 1 KR 52/20 B - juris RdNr 5).

Diesen Darlegungsanforderungen wird die Klägerin nicht gerecht. Sie bezeichnet keinen von ihr gestellten und bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung vor dem LSG aufrechterhaltenen Beweisantrag. Mit Blick auf die kumulative Verneinung mehrerer Voraussetzungen für die Versorgung mit Cannabis durch das LSG auf der Grundlage des von diesem eingeholten medizinischen Sachverständigengutachtens nebst ergänzender Stellungnahme fehlt es zudem auch an hinreichenden Darlegungen dazu, warum sich das LSG ausgehend von seiner Rechtsauffassung zu den von der Klägerin begehrten weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen.

2. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG), muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 ff mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

a) Die Klägerin formuliert folgende Fragen:

"Müssen sämtliche Alternativen von medizinischen Standardtherapien bei komplexen psychiatrischen Krankheitsbildern ausgeschöpft sein?"

"Schließt ein in der Vergangenheit stattgehabter Suchtmittelmissbrauch mit Cannabis eine Kostenverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen des § 31 Abs. 6 SGB V grundsätzlich aus?"

Darüber hinaus führt sie aus, das LSG berücksichtige die medizinischen Einschätzungen der behandelnden Fachärzte der Klägerin nicht hinreichend und halte stattdessen die standardmäßigen Behandlungsalternativen für vorrangig. Dies berühre die grundsätzliche Frage der Begrenzung des richterlichen und versicherungsrechtlichen Prüfungsmaßstabes im Zusammenhang mit der ärztlichen Einschätzungsprärogative bei seltenen und komplexen Krankheitsbildern.

Im Zusammenhang mit dem am 1.4.2024 in Kraft getretenen Gesetz zum kontrollierten Umgang mit Cannabis und zur Änderung weiterer Vorschriften vom 27.3.2024 (Cannabisgesetz - CanG, BGBl I Nr 109) stelle sich zudem die Frage, "ob unter Berücksichtigung der ärztlichen Einschätzungsprärogative an die ärztliche Begründung für eine Cannabis-Verordnung weiterhin hohe Anforderungen zu stellen sind, auch wenn der Gesetzgeber eine geänderte Risikobewertung vorgenommen hat."

b) Es kann dahingestellt bleiben, inwieweit es sich insbesondere bei der ersten Frage um eine der höchstrichterlichen Klärung zugängliche abstrakte Rechtsfrage handelt oder die Frage letztlich allein auf eine Überprüfung der Richtigkeit der angefochtenen Entscheidung des LSG in dem vorliegenden Einzelfall abzielt (vgl dazu, dass die Behauptung, die Berufungsentscheidung sei inhaltlich unrichtig, nicht zur Zulassung der Revision führen kann, BSG vom 17.7.2020 - B 1 KR 34/19 B - juris RdNr 6 mwN). Denn es fehlt zu allen Fragen jedenfalls an ausreichenden Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit.

c) Klärungsbedürftig sind solche entscheidungserheblichen Rechtsfragen, auf die sich eine Antwort noch nicht ohne Weiteres aus dem Gesetz ergibt, die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung noch nicht unmittelbar geklärt sind und auf die sich eine Antwort auch nicht zumindest mittelbar aus bereits vorhandenen höchstrichterlichen Entscheidungen finden lässt. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 1 KR 73/16 B - juris RdNr 8 mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs BVerfG <Kammer> vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 6 S 10 f = juris RdNr 4). Daran richtet die Klägerin ihr Vorbringen nicht aus.

Das BSG hat die grundlegenden Voraussetzungen eines Anspruchs auf Genehmigung der Verordnung von Cannabis nach § 31 Abs 6 SGB V in einer Reihe von Entscheidungen näher konkretisiert (vgl BSG vom 10.11.2022 - B 1 KR 21/21 R; B 1 KR 28/21 R; B 1 KR 9/22 R und B 1 KR 19/22 R; BSG vom 29.8.2023 - B 1 KR 26/22 R und BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 24/22 R - alle juris), und zwar speziell auch im Hinblick auf ein (geltend gemachtes) komplexes multimorbides Krankheitsbild (BSG vom 10.11.2022 - B 1 KR 19/22 R; vgl zu einem komplexen psychischen Krankheitsbild mit cannabinoidbedingter psychischer Störung auch BSG vom 10.11.2022 - B 1 KR 9/22 R). Es hat dabei auch entschieden, dass eine festgestellte Suchtproblematik einem Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nicht grundsätzlich entgegensteht, dass in diesem Fall aber besondere Anforderungen an die begründete ärztliche Einschätzung zu stellen sind (BSG vom 10.11.2022 - B 1 KR 9/22 R - juris RdNr 25). Der Senat hat sich auch bereits ausführlich mit den Anforderungen an die begründete Einschätzung der behandelnden Ärzte und dem gerichtlichen Prüfungsmaßstab auch bezogen auf Behandlungsalternativen befasst (vgl BSG vom 20.3.2024 - B 1 KR 24/22 R - juris RdNr 14 ff; 19 ff).

Die Beschwerdebegründung setzt sich mit diesen Entscheidungen inhaltlich nicht auseinander und legt nicht dar, inwiefern danach hinsichtlich der aufgeworfenen Fragen noch ein höchstrichterlicher Klärungsbedarf bestehen sollte. Hinsichtlich der ersten Frage legt die Klägerin im Übrigen schon nicht dar, warum sich die Antwort darauf nicht bereits ohne Weiteres aus der gesetzlichen Regelung in § 31 Abs 6 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V ergeben sollte.

Bezüglich der Änderungen durch das neue CanG hätte es vor dem Hintergrund, dass der Gesetzgeber im Zuge der grundlegenden Neuregelungen zur Nutzung von Cannabis die Regelung des § 31 Abs 6 SGB V unverändert gelassen hat, für eine Darlegung der Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage einer näheren Auseinandersetzung mit der oben zitierten Rechtsprechung des Senats und den gesetzlichen Neuregelungen im Einzelnen bedurft (vgl dazu etwa Dulle/Scheffold, GuP 2024, 151 ff).

d) Klärungsfähig ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat (vgl BSG vom 12.8.2020 - B 1 KR 46/19 B - juris RdNr 10 mwN). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht.

Die Klägerin setzt sich nicht damit auseinander, dass das LSG den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit Cannabis unabhängig von der schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeit und dem Fehlen einer begründeten ärztlichen Einschätzung auch deshalb verneint hat, weil es an einer hinreichenden Erfolgsaussicht der begehrten Behandlung fehle.

An hinreichenden Darlegungen zur Klärungsfähigkeit fehlt es aus den vorgenannten Gründen auch zu der Frage, ob nach Inkrafttreten des CanG weiterhin hohe Anforderungen an die ärztliche Begründung für eine Cannabis-Verordnung zu stellen seien.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.