BSG, 21.07.2016 - B 3 SF 1/16 R

Die klagende Pflegekasse nimmt die beklagten Familienmitglieder (Mutter, Vater und Sohn) als Betreiber bzw Mitarbeiter eines Familienentlastenden Dienstes - FED - (§ 45c Abs 3 Satz 5 SGB XI) wegen der rechtswidrigen Erbringung zusätzlicher Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI) in der Zeit vom 1.11.2011 bis zum 31.5.2013 gesamtschuldnerisch auf Rückzahlung der letztlich aus Mitteln der sozialen Pflegeversicherung stammenden Vergütungen in Höhe von 10 595 Euro in Anspruch. Es ist streitig, ob für die Klage der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit eröffnet ist.

Die Beklagte zu 1) betrieb bis Ende 2006 den "FED K. l", der über eine landesrechtliche Anerkennung des Thüringer Landesamtes für Soziales und Familie (LASF) für sein "niedrigschwelliges Betreuungsangebot" (§ 45b Abs 1 Satz 6 Nr 4 iVm § 45c Abs 3 SGB XI) verfügte und damit berechtigt war, Versicherte der Pflegekassen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (§ 45a SGB XI) mit zusätzlichen Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI) in Form des niedrigschwelligen Betreuungsangebots zu versorgen. Wegen der Betriebsaufgabe wurde die Anerkennung am 28.3.2007 widerrufen. Seit Januar 2007 betrieb der Beklagte zu 3) den "FED K. ". Er beantragte am 26.1.2007 die Anerkennung seines niedrigschwelligen Betreuungsangebotes nach § 45b Abs 1 Satz 6 Nr 4 SGB XI und gab dabei an, eine ausgebildete Heilerziehungspflegerin (Frau L.) sei für den FED als hauptamtliche Pflegefachkraft tätig. Dies traf jedoch weder für den Zeitpunkt der Antragstellung noch für die Folgezeit zu. Das LASF erteilte dem FED die Anerkennung des niedrigschwelligen Betreuungsangebots (Bescheid vom 28.3.2007). Rechtsgrundlage des Bescheids war die Thüringer Verordnung über die Anerkennung und Förderung niedrigschwelliger Betreuungsangebote sowie die Förderung von Modellvorhaben nach § 45b Abs 3 (jetzt: Abs 4) und § 45c Abs 6 SGB XI vom 9.12.2003, die am 1.1.2004 in Kraft getreten war und zum 31.12.2008 aufgehoben worden ist. Eine Neufassung der Verordnung nach § 45b Abs 4 SGB XI wird in Thüringen derzeit vorbereitet. Nach den eingereichten Antragsunterlagen erfüllte der FED seinerzeit die Anerkennungsvoraussetzungen, und zwar insbesondere auch die nach § 2 Abs 2 der Verordnung geforderte Beschäftigung einer hauptamtlichen Pflegefachkraft (Krankenschwester/Krankenpfleger, Altenpfleger, Heilerziehungspfleger, Heilpädagoge oder Sozialpädagoge m/w) in einem Angestelltenverhältnis. Das Thüringer Ministerium für Soziales, Familie und Gesundheit (TMSFG) hat nach Feststellung der unterbliebenen Beschäftigung einer hauptamtlichen Pflegefachkraft den Bescheid des LASF vom 28.3.2007 mit Wirkung für die Vergangenheit aufgehoben (Bescheid vom 22.11.2013), weil die Anerkennung durch arglistige Täuschung erwirkt worden sei und der Anerkennungsbescheid bei Kenntnis der wahren Sachlage nicht erlassen worden wäre. Das VG Meinigen hat erstinstanzlich die auf Aufhebung des Bescheids vom 22.11.2013 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 10.3.2016 - 8 K 611/13).

Versicherte der Klägerin haben das niedrigschwellige Betreuungsangebot des FED in erheblichem Umfang in Anspruch genommen. Allein in der Zeit vom 1.11.2011 bis zum 31.5.2013 hat die Klägerin ihre Versicherten von Vergütungsforderungen in Höhe von 10 595 Euro freigestellt bzw - soweit diese bereits bezahlt waren - ihren Versicherten erstattet. Diesen Betrag fordert die Klägerin von den Beklagten zurück, wobei sie sich in erster Linie auf eine gesamtschuldnerische Haftung aus unerlaubter Handlung nach § 823 Abs 2 BGB iVm § 263 StGB stützt.

Das SG Meinigen hat den beschrittenen Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nach Anhörung der Beteiligten für unzulässig erklärt und den Rechtsstreit an das LG Meinigen verwiesen (Beschluss vom 30.3.2015). Auf die Beschwerde der Klägerin hat das Thüringer LSG diesen Beschluss aufgehoben und den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für zulässig erklärt (Beschluss vom 20.5.2016), zugleich aber die Beschwerde zum BSG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtswegfrage nach § 177 SGG iVm § 17a Abs 4 Satz 4 und 5 GVG zugelassen. Der dem Klagebegehren zugrunde liegende Lebenssachverhalt, aus dem die Klägerin einen Erstattungsanspruch bzw einen Schadensersatzanspruch herleite, sei maßgeblich von Vorschriften des Rechts der sozialen Pflegeversicherung (SPV) geprägt.

Mit ihrer am 8.6.2016 beim BSG eingegangenen Beschwerde begehren die Beklagten zu 2) und 3) die Aufhebung des LSG-Beschlusses und die Zurückweisung der Beschwerde der Klägerin gegen den Verweisungsbeschluss des SG. Sie halten die Voraussetzungen des § 51 SGG für nicht gegeben, weil sich die Klägerin primär auf einen Schadensersatzanspruch aus unerlaubter Handlung stütze und der Rechtsstreit durch zivilrechtliche Vorschriften geprägt sei. Vertragliche Rechtsbeziehungen zwischen den Anbietern von niedrigschwelligen Betreuungsangeboten und sonstigen Erbringern von zusätzlichen Betreuungsleistungen auf der einen Seite und den Pflegekassen auf der anderen Seite gebe es nicht. Die Pflegekassen finanzierten die zusätzlichen Betreuungsleistungen nicht nach dem Sachleistungsprinzip, sondern schuldeten ihren Versicherten jeweils nur die Erstattung der von diesen aufgewendeten Kosten, wobei der Erstattungsanspruch der Höhe nach begrenzt sei (§ 45b Abs 1 Satz 2 und Abs 1a SGB XI).

II

Die Beschwerden der Beklagten zu 2) und 3) sind unbegründet. Der Beschluss des LSG vom 20.5.2016 ist rechtmäßig. Das SG hat den beschrittenen Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zu Unrecht für unzulässig erklärt und den Rechtsstreit daher unzutreffend an das LG Meinigen verwiesen. Der vorliegende Rechtsstreit ist eine Streitigkeit in Angelegenheiten der SPV nach § 51 SGG. Ob die Streitigkeit zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur ist, bedarf für die Zuständigkeitsfrage keiner abschließenden Entscheidung.

Nach § 51 Abs 1 Nr 2 Teilsatz 1 SGG in der Fassung des 6. SGG-Änderungsgesetzes (SGGÄndG) vom 17.8.2001 (BGBl I 2144) entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der SPV und der privaten Pflegeversicherung (PPV), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Gemäß § 51 Abs 2 SGG entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit ferner über privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Zulassung von Trägern und Maßnahmen durch fachkundige Stellen nach dem Fünften Kapitel des SGB III und in Angelegenheiten der GKV, auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden (Satz 1 in der Fassung des Gesetzes zur Neuordnung der Altersversorgung der Bezirksschornsteinfegermeister und zur Änderung anderer Gesetze vom 5.12.2012, BGBl I 2467); dabei gilt Satz 1 für die SPV und die PPV entsprechend (Satz 2 in der Fassung des AMNOG vom 22.12.2010, BGBl I 2262, gleichlautend zuvor Satz 3 in der Fassung des 6. SGGÄndG). Für den hier allein interessierenden Bereich der SPV muss also für die Rechtswegentscheidung nach § 51 SGG nicht abschließend entschieden werden, ob eine Streitigkeit privatrechtlicher (zivilrechtlicher) oder öffentlich-rechtlicher Natur ist, wenn feststeht, dass das Klagebegehren jedenfalls eine "Angelegenheit der SPV" betrifft. Die Zuständigkeitsvorschriften des SGG einschließlich des § 51 SGG sind zwingend und begründen ausschließliche Zuständigkeiten. Im Regelfall sind daher sämtliche Rechtsstreitigkeiten aus dem öffentlich-rechtlichen Rechts- und Pflichtenkreis der Pflegekassen, der unmittelbar ihre öffentlichen Aufgaben betrifft, den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zugewiesen (vgl nur BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 9 RdNr 15 mwN).

Die Zulässigkeit des Rechtswegs richtet sich nach dem Streitgegenstand. Dieser wird durch den geltend gemachten prozessualen Anspruch, dh durch den Klageantrag und den Klagegrund im Sinne eines bestimmten Lebenssachverhalts festgelegt (stRspr, zB BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 4 RdNr 26; BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 9 RdNr 17 mwN). Da hier Streitigkeiten unabhängig davon, ob sie nach den vorliegenden Gegebenheiten zivilrechtlicher oder öffentlich-rechtlicher Natur sind, immer dann schon den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zugewiesen sind, wenn sie eine "Angelegenheit der SPV" betreffen, ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der zur Klagebegründung vorgetragene Sachverhalt für die aus ihm hergeleitete Rechtsfolge wesentlich von Bestimmungen des Zivilrechts (dann Rechtsweg-Zuständigkeit des LG Meinigen, § 13 GVG) oder des Rechts der SPV im SGB XI geprägt wird. Dabei kann im Einzelfall auch ein enger sachlicher Zusammenhang mit der Verwaltungstätigkeit der Pflegekassen genügen (BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 6 RdNr 15; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 51 RdNr 14a). Die in dieser Weise vorzunehmende Abgrenzung weist das Streitverhältnis in diejenige Verfahrensordnung, die ihm nach der gesetzgeberischen Wertung in der Sache am besten entspricht, und bewirkt zugleich, dass regelmäßig diejenigen Gerichte anzurufen sind, die durch ihre Sachkunde und Sachnähe zur Entscheidung über den in Frage stehenden Anspruch besonders geeignet sind (BSG SozR 4-1720 § 17a Nr 3 RdNr 9; BGHZ 89, 250, 252).

Ebenso wie die Rückforderung einer Leistung der Rechtsnatur dieser Leistung folgt, folgen auch Ersatz- oder Schadensersatzansprüche sowie Unterlassungsansprüche wegen Verletzung besonderer Verpflichtungen der Rechtsnatur, in die das Rechtsverhältnis eingebettet ist und dem die besondere Verpflichtung entnommen ist. Daher sind Sozialgerichte als zuständig anerkannt worden, wenn Leistungsträger Schadensersatzansprüche auf unerlaubte Handlungen gestützt haben, sofern dieser Schadensersatzanspruch aus einem Sozialrechtsverhältnis hervorgegangen war (vgl BSGE 66, 176 = SozR 3-4100 § 155 Nr 1 im Anschluss an BGHZ 103, 255). Dem steht auch nicht entgegen, dass nach der ausdrücklichen Rechtswegzuweisung (§ 40 Abs 2 Satz 1 VwGO) für Schadensersatzansprüche aus der Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die nicht auf einem öffentlich-rechtlichen Vertrag beruhen, der ordentliche Rechtsweg gegeben ist. Zweck dieser Regelung ist, den Rechtsweg zu den Zivilgerichten für solche öffentlichen Streitigkeiten zu erhalten, in denen ein enger Sachzusammenhang mit der Amtshaftung (§ 839 BGB iVm Art 34 GG) besteht. Keineswegs sind damit aber alle Schadensersatzansprüche aus der Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten den Zivilgerichten zugewiesen worden (stRspr, vgl nur BSGE 70, 186 [BSG 19.03.1992 - 7 RAr 26/91] = SozR 3-1200 § 53 Nr 4 mwN).

Hiernach sind zur Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit berufen (§ 51 Abs 1 Nr 2 und Abs 2 Satz 2 SGG), weil es um den Zahlungsanspruch einer Pflegekasse gegen einen Leistungserbringer der SPV wegen zu Unrecht erbrachter Vermögensaufwendungen im Zusammenhang mit der Versorgung der sozial Pflegeversicherten mit zusätzlichen Betreuungsleistungen (§§ 45a, 45b SGB XI) geht, zu deren Erbringung der FED K. leistungserbringerrechtlich nicht berechtigt war, weil er die Anerkennungsvoraussetzungen nach § 45b Abs 1 Satz 6 Nr 4 und § 45c Abs 3 SGB XI iVm § 2 Abs 2 der Thüringer Verordnung nicht erfüllte.

Zusätzliche Betreuungsleistungen können Pflegebedürftige in häuslicher Pflege in Anspruch nehmen, bei denen ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung gegeben ist (§ 45a Abs 1 Satz 1 iVm § 45b Abs 1 Satz 1 SGB XI). Die Kosten hierfür werden von den Pflegekassen ersetzt, wobei der Anspruch auf 104 Euro monatlich (Grundbetrag) bzw 208 Euro (erhöhter Betrag) begrenzt ist (§ 45b Abs 1 Satz 2 SGB XI). Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen der Betreuung und Entlastung (§ 45b Abs 1 Satz 5 SGB XI). Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen (Nr 1) der Tages- oder Nachtpflege, (Nr 2) der Kurzzeitpflege, (Nr 3) der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt oder (Nr 4) der nach Landesrecht anerkannten niederschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote, die nach § 45c SGB XI gefördert oder förderungsfähig sind (§ 45b Abs 1 Satz 6 SGB XI). Niederschwellige Betreuungsangebote sind Angebote, in denen Helfer und Helferinnen unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen sowie pflegende Angehörige und vergleichbar nahestehende Pflegepersonen entlasten und beratend unterstützen (§ 45c Abs 3 Satz 1 SGB XI). Aus dem Konzept muss sich ergeben, dass eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche Begleitung und Unterstützung der ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert ist (§ 45c Abs 3 Satz 4 SGB XI). Die Landesregierungen sind ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der niedrigschwelligen Betreuungs- und Entlastungsangebote einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote zu bestimmen (§ 45b Abs 4 Satz 1 SGB XI). Von dieser Ermächtigung hatte die Landesregierung des Freistaats Thüringen durch die in den Jahren 2004 bis 2008 geltende Verordnung vom 9.12.2003 Gebrauch gemacht; eine neue Rechtsverordnung ist in Vorbereitung. Bis Ende 2008 ausgesprochene Anerkennungen genießen Bestandschutz, soweit eine Rücknahme oder ein Widerruf nicht erfolgt. Neue Anerkennungen können seit 2009 und auch derzeit nicht erteilt werden. Anerkennungsvoraussetzung war nach § 2 Abs 2 der Verordnung ua die Beschäftigung einer hauptamtlichen Pflegefachkraft in einem Angestelltenverhältnis.

Die Klägerin erhebt gegen den FED K. den Vorwurf, die Anerkennung seines niedrigschwelligen Betreuungsangebots durch Täuschung erlangt zu haben, weil die angegebene Beschäftigung der ausgebildeten Heilerziehungspflegerin L. als hauptamtliche Pflegefachkraft nicht der Wahrheit entsprochen habe. Mit dem rechtswidrig beschafften Anerkennungsbescheid des LASF vom 28.03.2007 sei der FED in der Lage gewesen, als Leistungserbringer am Markt für zusätzliche Betreuungsangebote (§ 45b SGB XI) aufzutreten, mit den Versicherten Verträge über die Durchführung dieser Betreuungsangebote abzuschließen und zugleich sicherzustellen, dass die Pflegekassen die nachgewiesenen Aufwendungen ihren Versicherten erstatten oder, soweit ihnen noch nicht beglichene Rechnungen vorgelegt wurden, mit dem FED direkt abrechnen und so die Versicherten von den Kosten freizustellen. Demgemäß seien nicht nur das LASF getäuscht worden, sondern auch alle Versicherten, denen Betreuungsleistungen "verkauft" wurden, die mangels Beschäftigung einer hauptamtlichen Pflegekraft nicht die geforderte Qualität besaßen, und schließlich seien auch die Pflegekassen getäuscht worden, die von einer rechtmäßig erlangten Anerkennung des niedrigschwelligen Betreuungsangebots ausgehen mussten und im Vertrauen darauf die Aufwendungen ihrer Versicherten erstattet hätten. Die Beklagten haben nach dem Vortrag der Klägerin gemeinschaftlich gehandelt und gewusst, dass der FED die Leistungen nur aufgrund der Täuschung erbringen und abrechnen konnte. Der rechtswidrig erlangte Vermögensvorteil von 10 595 Euro auf Seiten der Beklagten entspreche einer Vermögenseinbuße in gleicher Höhe bei ihr, der Klägerin, weil sie in der irrigen Annahme, der Anerkennungsbescheid des LASF vom 28.3.2007 sei rechtmäßig erteilt worden, Erstattungen bzw Freistellungen auf die nachgewiesenen Vergütungsbeträge vorgenommen habe, die sie von den Versicherten wegen deren Gutgläubigkeit nicht zurückfordern könne.

Aus diesem Lebenssachverhalt leitet die Klägerin Erstattungs- und Schadensersatzansprüche in Höhe von 10 595 Euro ab, wobei sie sich in erster Linie auf einen Schadensersatzanspruch aus unerlaubter Handlung (§ 823 Abs 2 BGB iVm § 263 StGB) stützt. Diese unerlaubte Handlung geschah im Rahmen der Versorgung pflegebedürftiger Versicherter mit zusätzlichen Betreuungsleistungen (§ 45b SGB XI) und deren Abrechnung, wobei die Beklagten wussten, dass die Kosten zwar formal von den Versicherten als Vertragspartner der mit dem FED geschlossenen Dienstverträge (§ 611 BGB) geschuldet, letztlich aber von den Pflegekassen wegen der von diesen zu erbringenden Erstattungsleistungen (§ 45b Abs 1 Satz 2, 6 und 7 SGB XI) zu tragen waren. Dass die Anbieter von niedrigschwelligen Betreuungsleistungen systembedingt keine Versorgungsverträge mit den Pflegekassen abschließen und auch die Anerkennung (§ 45b Abs 1 Satz 6 Nr 4 und Abs 4 SGB XI) nicht von den Pflegekassen, sondern allein vom zuständigen Landesministerium bzw einer ihm nachgeordneten Behörde (LASF) ausgesprochen wird, steht der Einordnung des Schadensersatzanspruchs als "Angelegenheit der SPV" nicht entgegen.

Die gesetzliche Ausgestaltung der Versorgung der Versicherten mit zusätzlichen Betreuungsleistungen nach dem Kostenerstattungsprinzip statt dem sonst üblichen Sachleistungsprinzip (§ 4 Abs 1 Satz 1 SGB XI) und dem dadurch bedingten Fehlen unmittelbarer Vertragsbeziehungen zwischen den Leistungserbringern und den Pflegekassen schließt zwar Erstattungs- und Schadensersatzansprüche wegen Verletzung vertraglicher Pflichten aus, hindert aber nicht an der Prüfung, ob hier Ansprüche aus Pflichtverletzungen im Rahmen "geschäftsähnlicher Kontakte" aufgrund einer öffentlich-rechtlichen Sonderverbindung zwischen den Leistungserbringern und den Pflegekassen analog § 311 Abs 2 Nr 3 und § 241 Abs 2 BGB in Betracht kommen könnten (Grüneberg in Palandt, BGB, 75. Aufl 2016, § 311 RdNr 12, 24, 27). Auch ein solcher Anspruch beträfe eine "Angelegenheit der SPV". Auf die Einordnung der denkbaren Ansprüche als eher zivilrechtlich oder eher öffentlich-rechtlich geprägt kommt es nicht an, weil das Gesetz in § 51 Abs 1 Nr 2 und Abs 2 SGG beide Arten von Anspruchsgrundlagen den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit zuweist, solange es sich jedenfalls um eine "Angelegenheit der SPV" handelt.

Die - in Verfahren über eine Rechtswegbeschwerde grundsätzlich erforderliche (BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 6 RdNr 19, 20) - Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2, § 159 VwGO.

Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 52 Abs 1 GKG. Es erscheint angemessen, für die Vorabentscheidung über den Rechtsweg von einem Fünftel des Wertes des eingeklagten Zahlungsanspruchs auszugehen (BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 4 RdNr 85).