Bundessozialgericht
Urt. v. 29.06.1993, Az.: 12 RK 91/92

I. Streitig sind Familienkrankenpflege (Familienhilfe) und Familienversicherung während eines Erziehungsurlaubs.

Der Kläger war im Jahre 1988 zunächst als Angestellter und seit April wegen Bezuges von Arbeitslosengeld krankenversicherungspflichtig und jeweils Mitglied der beklagten Ersatzkasse. Seine Ehefrau war Beamtin der Gesamthochschule Paderborn und bei einem privaten Versicherungsunternehmen krankenversichert. Nach der Geburt ihres dritten Kindes am 13. Februar 1988 und der anschließenden Dienstleistungsbefreiung nahm sie ab April 1988 Erziehungsurlaub. Während dieser Zeit standen ihr keine Dienstbezüge zu, sie blieb aber beihilfeberechtigt und bezog Erziehungsgeld. Den Antrag des Klägers, seine Ehefrau und die drei Kinder für die Dauer des Erziehungsurlaubs mitzuversichern, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 15. April 1988 ab. Auf den Widerspruch des Klägers gestand die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 10. Juni 1988 Familienhilfe für die drei Kinder zu, blieb jedoch bei ihrer Ablehnung hinsichtlich der Ehefrau.

Während des Klageverfahrens hat der Erziehungsurlaub mit Ablauf des Monats Januar 1989 geendet. Das Sozialgericht (SG) hat der Klage durch Urteil vom 28. November 1990 stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) nach Beiladung der Ehefrau durch Urteil vom 21. November 1991 das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Für den in das Jahr 1988 fallenden Teil des Erziehungsurlaubs habe nach damaligem Recht ein Anspruch auf Familienhilfe nicht bestanden, weil der Anspruch der Beigeladenen auf Beihilfe als anderweitiger gesetzlicher Anspruch auf Krankenpflege die Familienhilfe ausgeschlossen habe. Für den Monat Januar 1989 gelte nach neuem Recht im Ergebnis nichts anderes.

Gegen das Urteil des Landessozialgericht (LSG) richtet sich die Revision des Klägers, mit der er eine Verletzung des § 205 der Reichsversicherungsordnung (RVO), des § 10 des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V), des § 2 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) und des Art. 1 Abs. 1 Satz 1, des Art. 2 Abs. 1, des Art. 3 Abs. 1 und des Art. 6 des Grundgesetzes (GG) rügt.

Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgericht (LSG) vom 21. November 1991 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG vom 28. November 1990 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Auffassung des Landessozialgericht (LSG) für zutreffend.

Die Beigeladene hat sich in der Sache nicht geäußert.

II.

Die Revision des Klägers ist unbegründet.

Umstritten ist nach dem Urteil des LSG, ob die Beigeladene für die Zeit des Erziehungsurlaubs von April 1988 bis Januar 1989 über die Mitgliedschaft des Klägers bei der beklagten ErsK in die gesetzliche KV einbezogen war. Die Beklagte hat dieses in dem angefochtenen Bescheid verneint. Das Landessozialgericht (LSG) hat zutreffend entschieden, daß der Bescheid rechtmäßig ist.

Für die Zeit bis Ende 1988 richtete sich der Anspruch eines Versicherten wie des Klägers auf Familienhilfe für seine Ehefrau noch nach § 205 RVO, der gemäß § 507 Abs 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) auch für Mitglieder der ErsKn galt. Ein solcher Anspruch hing ua davon ab, daß die Ehefrau nicht anderweit einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenpflege hatte (§ 205 Abs 1 S 1 Halbs 1 RVO). Da dieses bei der Beigeladenen, die nach den Feststellungen des Landessozialgericht (LSG) als Beamtin auch während des Erziehungsurlaubs nach Landesrecht beihilfeberechtigt war, zutraf, schied ein Anspruch des Klägers auf Familienhilfe für sie aus.

Der 3. Senat des BSG hat zu § 205 Reichsversicherungsordnung (RVO) mit Urteil vom 9. Februar 1989 (SozR 2200 § 205 Nr 66) entschieden, daß der Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften einen anderweitigen gesetzlichen Anspruch auf Krankenpflege in diesem Sinne darstellte, der den Familienhilfeanspruch ausschloß. Daran änderte nach dieser Entscheidung nichts, daß in dem damaligen Verfahren der Ehefrau, deren Beamtenverhältnis während des Erziehungsurlaubs ohne Dienstbezüge fortbestand, über die Beihilfe nur ein Teil der Krankheitsaufwendungen erstattet wurde, sie im übrigen aber auf Eigenvorsorge angewiesen war, zu deren Bestreitung sie nicht auf laufende Dienstbezüge zurückgreifen konnte. Der erkennende 12. Senat hat sich dieser Auslegung des § 205 Reichsversicherungsordnung (RVO) mit Urteil vom 10. Mai 1990 (USK 9008) angeschlossen und ergänzend ausgeführt: Wenn das Recht der Reichsversicherungsordnung (RVO) Beamte von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen KV ausgenommen habe (§ 169 RVO), so sei es damit von mehreren Sicherungssystemen ausgegangen, nämlich dem der gesetzlichen KV und dem des Beamtenrechts mit seinen Beihilferegelungen samt den häufig für die nicht gedeckten Krankheitskosten abgeschlossenen privaten KVen. Solange - wie während des Erziehungsurlaubs einer Beamtin mit Beihilfeanspruch, wenn auch ohne Dienstbezüge - die Zuordnung der Ehefrau zum "Beamtenbereich" erhalten gewesen sei, habe kein hinreichender Grund dafür bestanden, dem gesetzlich krankenversicherten Ehemann einen Anspruch aus seinem Bereich für sie zuzubilligen. Der Beamtin habe vielmehr zugemutet werden müssen, während des Erziehungsurlaubs den Beihilfeanspruch wahrzunehmen und insbesondere eine bestehende private KV aufrechtzuerhalten. - An dieser Rechtsprechung zu § 205 Reichsversicherungsordnung (RVO) hält der Senat fest. Er hat in der genannten Entscheidung schon angedeutet, daß dieses im Ergebnis auch für das neue Recht gelten werde und hält dieses nach weiterer Prüfung für zutreffend.

Für den Monat Januar 1989, in dem die Beigeladene ebenfalls noch Erziehungsurlaub hatte, ist § 10 SGB V anzuwenden, der durch Art 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) eingeführt worden ist und § 205 Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst hat. Nach der Neuregelung sind Familienangehörige nicht mehr dadurch in die gesetzliche KV einbezogen, daß der (Stamm-)Versicherte (hier der Kläger) Ansprüche für sie hat, sondern sie sind bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen selbst versichert. Dennoch steht außer ihnen selbst auch dem Stammversicherten das Recht zu, die Feststellung einer mit seiner eigenen Versicherung verbundenen Familienversicherung zu betreiben (Urteil vom 29. Juni 1993 - 12 RK 48/91 = SozR 3-2500 § 10 Nr 2).

Die Beigeladene war im Januar 1989 nicht familienversichert. Einer solchen Versicherung stand entgegen, daß sie iS des § 10 Abs 1 Nr 3 SGB V versicherungsfrei war. Dieses sind nach § 6 Abs 1 Nr 2 SGB V ua Beamte, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben. Diese Regelung ist auf die beihilfeberechtigte Klägerin anzuwenden, während sie sich im Januar 1989 ohne Dienstbezüge im Erziehungsurlaub befand.

Die Versicherungsfreiheit der Beamten knüpfte nach früherem Recht (§ 169 RVO) und knüpft nach neuem Recht (§ 6 Abs 1 Nr 2 SGB V) an den Beamtenstatus an. Dieser trat für die gesetzliche KV früher durch die Gewährleistung einer Anwartschaft auf Ruhegehalt und Hinterbliebenenversorgung in Erscheinung und kommt heute darin zum Ausdruck, daß nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe besteht. Nach der im Entwurf des Gesundheits-Reformgesetz (GRG) hierfür gegebenen Begründung (BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88, jeweils S 161) besteht jedoch kein Anlaß zu der Annahme, der Kreis der versicherungsfreien Beamten habe grundsätzlich anders abgegrenzt werden sollen. Die in § 6 Abs 1 Nr 2 SGB V gestellten Anforderungen an die beamtenrechtliche Absicherung (Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge bei Krankheit und Beihilfe) entsprechen der Absicherung versicherungspflichtiger Arbeitnehmer in der gesetzlichen KV, die bei Krankheit einen Anspruch auf Krankengeld und auf Sachleistungen haben.

Die vom Gesetzgeber als gleichwertig behandelte Absicherung der Beamten und der versicherungspflichtigen Arbeitnehmer in verschiedenen Sicherungssystemen besteht dem jeweiligen System entsprechend weiter, wenn beide Gruppen Erziehungsurlaub nehmen, Gehalt bzw Lohn entfällt und - wie bei der Beigeladenen des vorliegenden Verfahrens - Erziehungsgeld bezogen wird. Bei den vorher versicherungspflichtigen Arbeitnehmern sieht § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V einen Fortbestand der nunmehr nach Maßgabe des § 224 SGB V beitragsfreien Pflichtmitgliedschaft vor, so daß der Anspruch auf Sachleistungen weiterbesteht. Demgegenüber ruht der Anspruch auf Krankengeld nach Maßgabe des § 49 Abs 1 Nr 2 SGB V, weil bei Eintritt von AU während des Erziehungsurlaubs wegen dessen freiwilliger Inanspruchnahme ein Lohnausfall nicht eintritt (zum Nichtbestehen eines Anspruchs auf Lohnfortzahlung in derartigen Fällen Urteil des BAG vom 22. Juni 1988 - BAGE 59, 62 [BAG 22.06.1988 - 5 AZR 526/87] = EzA § 16 Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG) Nr 1). Entsprechend abgesichert ist wegen ihrer Beihilfeberechtigung während des Erziehungsurlaubs auch die Beamtin, selbst wenn sie nunmehr bei Krankheit keine Fortzahlung der Bezüge erhält. Soweit den beurlaubten Beamtinnen das Aufrechterhalten einer anderweitigen KV (bei der Klägerin nach ihren Angaben vor dem Landessozialgericht (LSG) zu monatlich 83,05 DM) wegen des Wegfalls der Dienstbezüge schwerer fällt, wird dem bei manchen Beamten und unter bestimmten Voraussetzungen durch einen Beitragszuschuß des Dienstherrn Rechnung getragen (vgl § 5 Abs 2 der ErziehungsurlaubsVO des Bundes vom 17. Dezember 1985 - BGBl I 2322, nunmehr in der Bek der Neufassung vom 29. April 1992 - BGBl I 974, 992). Ob eine solche Regelung nach Landesrecht auch für die Beigeladene des vorliegenden Verfahrens galt, hat das Landessozialgericht (LSG) nicht festgestellt und kann auch offen bleiben. Jedenfalls blieb die Beigeladene wie alle Beamtinnen während des Erziehungsurlaubs dem Sicherungssystem des Beamtenrechts zugeordnet. Damit ist es unvereinbar, für die Zeit des Erziehungsurlaubs die beiden getrennten Sicherungssysteme zu vermischen und wegen eines verbleibenden Beitrags für eine private Restkostenversicherung die Familienversicherung der gesetzlichen KV eingreifen zu lassen. Dieses kommt, da § 10 SGB V einheitlich angewandt werden muß, auch dann nicht in Betracht, wenn einzelne Länder einen Zuschuß zum Beitrag für die private Restkostenversicherung nicht vorsehen sollten oder wenn aus anderen Gründen nicht alle Beamtinnen im Erziehungsurlaub einen solchen Zuschuß erhalten. Auch der Umstand, daß die Aufbringung eines Restkostenbeitrags in Einzelfällen auf wirtschaftliche Schwierigkeiten stoßen kann, wie es der Kläger im Laufe des Prozesses für seine Familie geltend gemacht hat, kann einen systemübergreifenden Eintritt der Familienversicherung nicht rechtfertigen.

Allerdings entscheidet der Senat gleichzeitig mit Urteil vom 29. Juni 1993 (BSG aaO), daß eine bisher wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V versicherungsfreie Angestellte während des Erziehungsurlaubs über ihren Ehemann familienversichert ist. Das beruht jedoch, wie dort näher ausgeführt, auf Gründen, die bei einer vergleichbaren Beamtin nicht zutreffen. Die Angestellte ist, solange sie die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet und versicherungsfrei ist, in der Regel von der gesetzlichen KV ausgeschlossen, jedoch im Gegensatz zu der im Dienst befindlichen und ebenfalls versicherungsfreien Beamtin nicht kraft Gesetzes einem gleichwertigen Sicherungssystem zugewiesen. Die Angestellte mit einem Gehalt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze hat deswegen auch keinen dauerhaften Statuts der Versicherungsfreiheit, sondern wird bei Absinken des Gehalts auf oder unter die Grenze grundsätzlich von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen KV erfaßt. Demgegenüber ist für die Versicherungsfreiheit einer Beamtin in der gesetzlichen KV und ihre Einordnung in das beamtenrechtliche Sicherungssystem die Höhe des Entgelts ohne Bedeutung. Während schließlich bei der Angestellten eine dem § 192 SGB V entsprechende Vorschrift über die Fortdauer von Versicherungsfreiheit bei Absinken oder Wegfall der Bezüge fehlt, verbleibt die Beamtin auch während des Wegfalls der Bezüge im Erziehungsurlaub im beamtenrechtlichen Sicherungssystem. Nur auf die Beamtin, nicht aber auf die Angestellte trifft daher die Begründung des Entwurfs des Gesundheits-Reformgesetz (GRG) zu, wo es heißt (BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88, jeweils S 161): In § 10 Abs 1 Nrn 3 und 4 SGB V würden aus Gründen der Rechtsklarheit bestimmte Angehörige genannt, die ohne Rücksicht auf die Höhe des Einkommens von der Versicherungspflicht ausgeschlossen seien, weil sie nicht zu dem von der gesetzlichen KV geschützten Personenkreis gehörten und auch nicht als Familienversicherte einbezogen werden sollten. Im übrigen hätte der Ausschlußgrund der Versicherungsfreiheit (§ 10 Abs 1 Nr 3 SGB V) neben dem Ausschlußgrund des Überschreitens der Gesamteinkommensgrenze (§ 10 Abs 1 Nr 5 SGB V) kaum noch einen eigenständigen Anwendungsbereich, wenn sie sich nicht auf Beamte bezieht, die ohne Dienstbezüge beurlaubt sind, deren Beihilfeberechtigung aber fortbesteht. Denn teilzeitbeschäftigte Beamte können mit ihren Dienstbezügen nicht auf oder unter die Gesamteinkommensgrenze hinabsinken.

Der Ansicht, daß die Versicherungsfreiheits-Tatbestände des § 6 Abs 1 SGB V, insbesondere auch der der Nr 2, eine Ausnahme von dem Grundsatz des § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (Versicherungspflicht nur bei entgeltlicher Beschäftigung) bilde und daher bei jedem Wegfall des Entgelts nicht mehr von Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit gesprochen werden könne (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Komm § 10 SGB V RdNr 19), vermag der Senat in dieser Allgemeinheit nicht zu folgen. Die Regelungen in § 5 Abs 1 Nr 1 und § 6 Abs 1 Nrn 1 bis 4 SGB V gehen vom Regelfall einer Beschäftigung gegen Entgelt aus und stehen hierfür im Verhältnis von Regel (Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V) und Ausnahmen (§ 6 Abs 1 Nrn 1 bis 4 SGB V). Dieses nötigt indes nicht zu der oben erwähnten, hier abgelehnten Ansicht, sondern läßt auch die Möglichkeit offen, daß die Versicherungsfreiheit durch einen bestimmten Status begründet wird, der einen vorübergehenden Fortfall des Entgelts - wie während des Erziehungsurlaubs - überdauert. Ob Schwankungen oder ein vorübergehender Fortfall des Entgelts die Versicherungsfreiheit entfallen lassen oder sie, weil sie statusbedingt ist, bestehen lassen, ist aus dem Zusammenhang der Vorschriften mit anderen gesetzlichen Regelungen zu ermitteln. Dabei trifft für die nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V versicherungsfreien Arbeitnehmer die erste Lösung zu (vgl das Urteil vom 29. Juni 1993 - BSG aaO), während die Versicherungsfreiheit der Beamten für die Zeit des ohne Dienstbezüge zurückgelegten Erziehungsurlaubs statusbedingt ist. Wie die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 3 SGB V zu beurteilen ist, wenn die Beamtin unter Aufrechterhaltung des Beamtenverhältnisses während des Erziehungsurlaubs im zulässigen Umfang eine Beschäftigung als Arbeitnehmerin aufnimmt, bedarf hier keiner Entscheidung (vgl zur Praxis der Versicherungsträger: Ergebnisse der Besprechung der Spitzenverbände der KKn, des Verband deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) und der BA vom 8./9. November 1989 in DOK 1990, 153, 154).

Gegen den Ausschluß der Beigeladenen von der Familienversicherung bestehen keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Die unterschiedliche Behandlung der Beamtinnen einerseits und der außerhalb von Beamtenverhältnissen Beschäftigten beruht auf der dargelegten Zuordnung zu verschiedenen Sicherungssystemen. Etwaige Sicherungsdefizite während des Erziehungsurlaubs im Beamtenrecht müßten dort ausgeglichen werden; sie können nicht zur Verfassungswidrigkeit der hier anzuwendenden krankenversicherungsrechtlichen Regelung führen.

Die Beigeladene war hiernach in der Zeit von April 1988 bis Januar 1989 nicht in die gesetzliche KV einbezogen. Deshalb kam für sie auch eine Leistungsgewährung durch die Beklagte nicht in Betracht. Dabei kann offen bleiben, ob der Kläger auch nach neuem Recht (§ 10 SGB V) noch Leistungsansprüche für seine Ehefrau geltend machen konnte, wozu er früher nach § 205 Reichsversicherungsordnung (RVO) berechtigt war.